温针灸联合中药熏洗治疗膝骨关节炎临床疗效的Meta分析

尹海溶 郭永红 刘思琪 廖子菁 肖根婷 汤小迪

膝骨关节炎 (Knee osteoarthritis，KOA) 是以膝关节软骨发生的退行性变和关节周围继发性骨质增生，伴随软骨下骨质增生硬化、软骨剥脱、滑膜无菌性炎症为病理特征，从而使关节逐渐破坏/畸形，致使膝关节功能障碍。该病初期一般无明显特异性症状，随着病程进展可有膝关节疼痛、肿胀、晨僵、活动困难等症，发展至晚期多有不同程度的畸形，致残率高，是老年人运动及慢性残疾的首要原因[1]，目前仍无根治办法。西医认为KOA主要的致病因素有年龄、异常的生物力学、身高体质量指数、性别及遗传相关，其中年龄是最主要的危险因素。本病治疗目标是最大限度减轻疼痛、保持和改善关节功能、减轻残疾、提高生活质量。治疗关键是早诊断、早治疗及患者教育,要针对不同的患者制定全面综合的治疗方案,提高患者生活质量,延缓疾病发展过程[2]。目前针对KOA的治疗方法[3-7]主要分为非手术与手术疗法，常用的药物有口服非甾体类抗炎药、保护关节软骨类药物以及关节腔注射透明质酸钠、糖皮质激素等；手术疗法包括关节腔清理术、滑膜切除术、射频消融术、膝关节置换等。

KOA归属于中医“痹证”范畴，又称“膝痹”，多认为本病总属本虚标实，内因劳逸体虚，卫外不固，筋骨失养；外因感受风寒湿邪，留滞关节，又有跌扑损伤，损伤筋骨所致。“其留连筋骨者痛久”，给患者带来极大的痛苦。中医治疗主要有中药口服、外敷、熏洗、针灸推拿等疗法，研究表明[8-11]中药熏洗或温针灸治疗KOA疗效显著，能减轻疼痛，改善关节功能，抑制软骨细胞凋亡，延缓病情进展。

近年来通过运用循证医学的方式来检验某类治疗手段对某病有效已被大多学者肯定。温针灸与中药熏洗治疗KOA虽然有大量临床文献，但缺乏系统分析，故搜集各数据库建库至2019年12月发表的文献进行Meta分析，以期为临床使用该法提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准2组分别采用温针灸与中药熏洗治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验，语种仅限中文或英文，分配及盲法不限；研究对象：KOA患者，种族、年龄、性别、地点及临床分期不限；干预措施：2组样本量均不少于30例，治疗组采取温针灸联合中药熏洗，对照组采取非玻璃酸钠注射；结局指标：临床治愈率和总有效率。

1.2 排除标准非随机对照试验的中西医结合治疗KOA的文献；重复发表、数据统计存在错误的文献；未经各杂志社发表的硕博士论文；文献综述、经验总结性文献；数据大量丢失、记录不详的文献。

1.3 检索方法检索各数据库建库至2019年发表的期刊文献、学术及会议论文。检索英文数据库包括PubMed、OVID以及Cochrane library。英文检索词为：Warm Acupuncture； fumigation and washing with traditional Chinese medicine;Knee osteoarthritis;Osteoarthritis of the knee。检索中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库。中文检索词为：温针灸；中药熏洗；中药熏蒸；膝骨关节炎；膝关节骨性关节炎。以主题词与自由词相结合的方式，采用相应的逻辑组配后，进行全文检索。手工检索尚未发表的权威报告、会议论文以及硕博论文。

1.4 文献筛选及质量评价由4名评价员通过自由词逻辑组配后各检索一数据库文献，并严格按照要求独立阅读及筛选文献，提取文献基本信息并评价纳入研究文献的方法学质量。所提取文献基本信息包括作者、发表时间、随机方法、样本数、干预措施、总有效率、治愈率、疗效评价指标及治疗时间。如有分歧，由第5名评价员介入，通过讨论决定是否纳入。初步纳入文献全文下载并阅读，参考Cochrane评价手册的RCT质量评价标准进行文献质量评价。主要内容如下：是否采用不正确的随机分配法、是否存在随机分组方案的隐匿分配、是否使用双盲原则、是否纳入完整的结果及数据、是否选择性地报告了研究结果、是否存在其他偏倚来源。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件对主要结果进行Meta分析，计数资料以优势比(Odds ratio，OR)为效应指标，计量资料以均数差(Mean difference，MD)表示，同时计算95%可信区间(CI)表示结果。P>0.05，I2≤50%时表明各组间的同质性，采用固定效应模型；P≤0.05，I2>50%时表明各研究组间存在异质性，采用随机效应模型。P<0.05时即表明各研究组的结果具有统计学差异。

2 结果

2.1 文献检索结果初检共获取文献2082篇，检索出英文文献17篇、中文文献2065篇，经过逐层筛选，最终获取文献9篇；手工检索出10篇，纳入1篇。共获取文献2092篇，共计纳入10篇[12-21]，包括1161例，对照组570例，治疗组591例。

2.2 文献评价共纳入10篇文章，均来自中文期刊数据库，所有文献中均有明确的诊断标准及治疗效果评价指标，其中6篇[13,16,18-21]列举了纳入及排除标准。4篇[17-20]文献将疗效等级分为治愈、显效、好转、无效4级，3篇[12,14,21]文献将疗效等级分为治愈、显效、有效、无效4级，1篇[15]分为治愈、有效、无效3级。其余情况见表1。

表1 纳入文献基本信息表

2.3 总有效率通过对以上10个试验进行Meta分析，结果显示：χ2=3.62，df=9，P=0.93，I2=0%，表示各组间有同质性，采用固定效应模型。合并效应量统计OR=3.27，95%CI[2.22，4.81]，故认为温针灸与中药熏洗治疗KOA疗效高于对照组，结合Z=5.99(P<0.00001)，表明联合组与各对照组疗效差异有统计学意义，说明温针灸与中药熏洗治疗KOA优于其他治疗方法，纳入文献试验结果均未出现不良反应。见图1。

图1 各组间总有效率Meta分析森林图

2.4 发表偏倚情况分析以优势比对数的标准误为Y轴，以OR(治疗组有效人数/对照组有效人数)作为X轴，绘制漏斗图，通过2名研究者视觉观察分析，判断该漏斗图垂直线左侧下方散点数量多于右侧，整体分布偏左，提示纳入研究文献有一定发表偏倚存在，或是由于文献方法学质量太低造成。见图2。

图2 各组间总有效率Meta分析漏斗图

2.5 治愈率亚组分析通过治疗组与西药组间进行Meta分析，结果显示：χ2=6.58，df=2，P=0.04，I2=70%，表示存在异质性，采用随机效应模型。合并效应量统计OR=2.60，95%CI[1.40，4.81]，Z=3.04(P=0.002<0.05)，表明治疗组与西药组间疗效差异有统计学意义，且温针灸与中药熏洗合用优于非甾体类抗炎药、软骨营养药。见图3。通过治疗组与封闭组间进行Meta分析，结果显示：χ2=0.52，df=2，P=0.77，I2=0%，表示各组间有同质性，采用固定效应模型。合并效应量统计OR=1.45，95%CI[1.02，2.06]，Z=2.07(P=0.04<0.05)，表明治疗组与封闭组间疗效差异有统计学意义，且两种方法联用，优于局部封闭疗法。见图4。通过治疗组与中医组间进行Meta分析，结果显示：χ2=0.07，df=1，P=0.79，I2=0%，表示2组间存在同质性，采用固定效应模型。合并效应量统计OR=1.80，95%CI[0.97，3.34]，Z=1.86(P=0.06>0.05)，表明治疗组与中医组间疗效差异无统计学意义。见图5。

图3 治疗组与西药组间Meta分析森林图

图4 治疗组与封闭组间Meta分析森林图

图5 治疗组与中医组间Meta分析森林图

3 讨论

温针灸能调控骨关节炎炎性因子表达, 抑制炎症反应、调节软骨细胞代谢平衡, 促进软骨细胞修复、镇痛及改善循环的作用[22]；能降低、调节KOA患者软骨中的MMP-1、3及TIMP-1含量，达到软骨合成及降解的动态平衡，提高软骨细胞自我修复能力[23]。熏洗能使肢体局部血管扩张，血液循环增强，改善KOA软骨下骨髓腔内的血流状态，有利于关节内组织黏连的消除和炎性渗出物的吸收，使组织张力降低，从而使肿胀消退，达到减轻疼痛的目的；中药熏洗还可直接清除体内特别是膝关节内部组织中过多的氧自由基，能提高抗氧自由基的功能，阻止氧自由基对软骨细胞的破坏。当两者联用时，能充分发挥熏洗药物药效，还具有热辐射作用，扩张患肢血管，促进血液循环，使膝关节得到濡养，促进软骨细胞修复，延缓病情进一步加重，借助药力直达病所，发挥药物的多靶点作用，兼备中药和理疗双重作用，疗效更佳[24，25]。两者联用其镇痛机制可能是刺激相关穴位，释放了拮抗炎症反应的细胞因子，抑制炎症反应的细胞因子的产生，达到消炎镇痛的目的[26]，然两者联用具体镇痛机制仍需大量临床研究进一步证实。

同时由图5可发现治疗组与中医组间疗效差异无统计学意义。这可能与《灵枢·本藏》所言：“经络者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”有关。温针灸及中药熏洗都可以减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能。两者联用关节液中hs-CRP及IL-6含量均比单用一种方法降低更多，其肌电图VL、VMO的sEMG信号改善度程度更高，但2组都缺少长期试验研究，未明确提出不良反应及治疗后随访，因此仅能作为参考，如需了解两者治疗KOA作用机制是否一样，有待进一步大量临床基础研究报道。总的来说，温针灸及中药熏洗联用，有效率高于口服非甾体类抗炎药、软骨营养药及局部封闭等治疗手段。