肾移植受者麦考酚钠肠溶片药代动力学特征及其影响因素分析

赵纪强 赵济全 吴艳琴 李玉珍 何朝辉

肾移植是终末期肾病的最佳治疗手段,术后持续性蛋白尿是影响肾移植受者长期生存的独立危险因素[1]。霉酚酸类药物是肾移植术后常用免疫抑制剂之一,其药代动力学存在明显的个体差异,药物浓度变异大,霉酚酸高暴露可产生严重甚至致命性的不良反应[2],暴露不足则可导致移植物排斥的风险增加[3-4]。目前国内对肾移植术后蛋白尿患者霉酚酸药代学特征及其与移植肾损伤的相关性报道不多。本研究拟回顾性分析肾移植术后蛋白尿患者的霉酚酸药物浓度和全点估算霉酚酸(MPA)药时曲线下面积(Area Under Curve 0～12h,AUC0～12h)的分布情况,初步探讨肾移植术受者霉酚酸药代学特征及其影响因素。

对象和方法

研究对象2019年2月至2019年12月在中山大学附属第八医院肾移植受者67例。入组标准:(1)肝功能无明显异常;(2)术后免疫抑制剂维持方案为他克莫司+霉酚酸钠肠溶片(EC-MPS)+皮质类固醇激素三联方案;(3)口服EC-MPS,2次/d,一周内剂量无调整。排除标准:(1)肝功能异常;(2)存在严重免疫抑制剂相关的不良反应,尤其是胃肠道反应;(3)近期发生急性排斥反应或感染。根据24h尿蛋白定量结果将患者分为阴性组(尿蛋白定量<0.2 g/24h,n=35)和蛋白尿组(尿蛋白定量>0.2 g/24h,n=32)。根据肾移植术后时间及他克莫司谷浓度调整剂量[5]。

患者早晨空腹采血,检测血常规、血生化、MPA血浆浓度及他克莫司浓度。于服药前 (C0)及服药后0.5h(C0.5)、1h(C1)、1.5h(C1.5)、2h(C2)、4h(C4)、6h(C6)、8h(C8)、10h(C10)和12h(C12)采集外周血,EDTA抗凝,分离血浆,-35℃保存。采用Syva Emit-2000药物浓度检测分析仪,采用酶放大免疫分析法(EMIT)测定血浆MPA浓度,试剂均由西门子公司提供。收集患者尿常规、尿蛋白定量、淋巴细胞亚群等临床资料。

药代动力学分析记录血浆MPA浓度谷值(C0)、浓度峰值(Cmax)、达峰时间(Tmax)以及各采样点MPA血浆浓度。使用公式AUC=0.25C0+0.5×(C0.5+C1+C1.5)+0.75C2+2(C4+C6+C8+C10)计算MPA血浆浓度——时间曲线下面积(MPA-AUC0～12h),并分析患者年龄、性别、体质量、血清肌酐水平和白蛋白等对MPA药代动力学的影响。

统计分析所有数据运用《SPSS 22.0》统计软件进行分析。根据数据分布特征,连续性变量采用均数±标准差进行统计描述,并进行正态性检验。变量符合正态分布采用t检验;非正态分布采用非参数Mann-Whitney U检验。定性资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况67例肾移植受者人口学和临床特征见表1,蛋白尿组与阴性组之间性别比、平均年龄、平均体质量、EC-MPS剂量、他克莫司C0等均无显著统计学差异。

表1 两组受者的人口学和临床特征

蛋白尿组患者移植术后平均时间显著长于阴性组患者(U=292.500,P=0.001),尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)水平均高于阴性组,估算的肾小球滤过率(eGFR)、血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)低于对照组。

MPA药代动力学蛋白尿组MPA C0为(4.86±2.34) mg/L,显著高于阴性组(3.56±1.89) mg/L (t=-2.523,P=0.014)。两组患者Cmax分别为(14.85±8.16) mg/L与(14.32±7.12) mg/L,Tmax分别为(2.55±2.49)h与(2.54±1.86)h,均无统计学差异。蛋白尿组MPA-AUC0～12h为(66.16±27.08) mg·h/L,显著高于阴性组(58.81±20.48) mg·h/L(t=-1.259,P=0.021)。最低血浆MPA浓度分别为服药后(6.78±4.53)h的(3.10±1.31) mg/L,和(5.19±4.52)h的(2.50±1.09) mg/L(t=-2.020,P=0.047)。除C2和C10外,蛋白尿组其他各点MPA浓度均高于阴性组,二组C1和C0之间差异具有统计学意义(图1)。

图1 肾移植受者MPA血浆浓度-时间曲线MPA：霉酚酸；*:两组比较,P<0.05

MPA-AUC0～12h影响因素相关性分析发现,SCr、BUN与MPA-AUC0～12h呈正相关(r=0.361,P=0.001;r=0.379,P=0.002); Hb、Alb水平以及eGFR与MPA-AUC0～12h均负相关(r=-0.254,P=0.019;r=-0.461,P=0.000;r=-0.284,P=0.017)。C0与AUC0～12h呈正相关(r=0.678,P=0.000),与Alb呈负相关(r=-0.403,P=0.000),阴性组和蛋白尿组C0与MPA-AUC0～12h均具有较好的相关性(r=0.856,P=0.000;r=0.547,P=0.001)(图2)。

图2 MPA-AUC影响因素及相关性分析AUC：曲线下面积；MPA:霉酚酸;SCr:血清肌酐；BUN:血清尿素氮；Hb:血红蛋白；Alb：血清白蛋白；eGFR:估算的肾小球滤过率

根据24h尿蛋白定量将蛋白尿组患者分为轻度组(<0.5 g/24h,n=14)、中度组(0.5～2.0 g/24h,n=15)和重度组(>2.0 g/24h,n=3)。中度组MPA-AUC0～12h显著高于阴性组[(70.10 ± 27.08) mg·h/Lvs(58.81 ± 20.48) mg·h/L,P=0.046],其他组之间无显著统计学差异。24h尿蛋白定量与MPA-AUC0～12h无显著相关性(r=0.021,P=0.433)。

免疫功能比较蛋白尿组患者CD3-CD19+B淋巴细胞低于阴性组,其他各项免疫指标均无统计学差异(表2)。

表2 患者体液免疫与细胞免疫功能比较

患者MPA暴露分析采用EMIT方法MPA-AUC0～12h的推荐目标范围为35～70 mg·h/L[6]。当MPA-AUC0～12h<35 mg·h/L为低暴露,MPA-AUC0-12h>70 mg·h/L为高暴露。依据MPA-AUC0～12h将患者分为低暴露组、目标暴露组和高暴露组(表3),蛋白尿组低暴露和高暴露组患者比例均高于阴性组,但统计学无显著差异。蛋白尿组高暴露组MPA-AUC0～12h显著高于阴性组。

表3 患者霉酚酸暴露量分布情况

高暴露组患者Hb为(106.14 ± 24.07) g/L,低于其他两组(P=0.029),Alb显著低于低暴露组(P=0.000),CD19+B淋巴细胞显著低于低暴露组(P=0.021)。高暴露组SCr显著高于其他两组(P=0.014)。

移植肾穿刺病理与临床结局随访期间,阴性组患者发生感染5例,其中肺部感染2例,泌尿道感染2例和上呼吸道感染1例;反复腹泻4例,白细胞减少1例。患者因SCr升高行移植肾穿刺诊断为急性排斥反应、移植肾肾小球病和BK病毒相关性肾病(BKVN)各1例。蛋白尿组发生感染5例,其中泌尿道感染3例、肺部感染2例,反复腹泻4例。蛋白尿组16例患者完成移植肾穿刺,病理结果显示:IgA肾病(IgAN)6例、抗体介导的排斥反应3例、移植肾肾小球病3例、局灶性节段性肾小球硬化2例(1例伴慢性排斥反应)、BKVN 2例。其中慢性抗体介导的排斥反应伴移植肾IgAN 1例,移植肾IgAN复发伴反复泌尿道感染1例。两组移植肾穿刺证实的BKVN发生率无显著统计学差异。

讨 论

MPA通过选择性、非竞争性、可逆抑制次黄嘌呤脱氢酶(inosine 5'-monophosphate dehydrogenase,IMPDH)抑制B淋巴细胞和T淋巴细胞增殖。MPA药代动力学存在明显的个体差异和人种差异,MPA-AUC0～12h是观察其全身暴露水平、进行血药浓度监测的金标准[7]。5项随机对照研究(RCT)显示根据吗替麦考酚酯浓度控制剂量可有效控制MPA的暴露并改善临床结局[8]。在一项RCT研究结果显示,升高的MPA暴露目标值显著降低穿刺证实的急性排斥反应(BPAR),且MPA暴露与BPAR之间的相关性非常显著,而MPA剂量与BPAR之间并无显著的相关性[9]。由于MPA-AUC0～12h的特点,目前国内外移植中心多采用C0或有限采样法进行MPA检测,且采样点及简化公式不统一[10]。系统评价分析表明[11],目前尚未广泛接受的MPA简化公式,因此完全MPA-AUC0～12h仍是评估MPA暴露最好的方法。

本研究采用完全MPA-AUC0～12h,发现蛋白尿组患者几乎每个采样点MPA浓度均高于阴性组患者,C0和MPA-AUC0～12h显著高于阴性组。与其他研究相似,患者MPA峰值出现在服药后2h,最低药物浓度出现在服药后6h,考虑系EC-MPS通过小肠吸收,MPA峰值和达峰时间较MMF延迟,随后MPA通过肠肝循环出现服药后第二次峰值[12,13]。无论是蛋白尿组还是阴性组,平均C0均高于MPA谷浓度推荐范围1～3.5 mg/L,而MPA-AUC0～12h处于推荐范围35～70 mg·h/L,因此C0并不能准确的预测患者MPA暴露,这与其他研究结果相一致[14-15]。患者个体间MPA代谢差异、移植肾功能受损导致持续蛋白尿或SCr升高等因素,通过有限采样法不能准确评估患者MPA 暴露情况,采用完全MPA-AUC0～12h更为精确。

多种因素影响MPA的暴露。肾病综合征状态显著增强MPA的清除,低蛋白血症、蛋白尿、低红细胞压积均与MPA清除相关[16]。低蛋白血症(≤30g/L)可引起总MPA下降,而非结合MPA浓度保持不变,从而因仅监测总MPA浓度而忽视非结合MPA可能引起的毒性[17]。肌酐清除率<25 ml/min可导致MPA主要代谢产物7-O-葡醛酸苷(MPAG)排泄降低,从而引起总MPA和非结合MPA浓度均升高[18]。术后初期MPA联合他克莫司,由于他克莫司不能抑制MPA的肠肝循环,低eGFR引起结合、非结合和总MPA均升高,进而导致更大程度的MPA过度暴露引起MPA相关的毒性[19-20]。本研究发现,MPA-AUC0～12h与患者移植肾功能,尤其是SCr水平是正相关,与eGFR、Alb均负相关,当患者移植肾功能受损时,MPA存在高暴露风险。在当前研究中,患者采用EC-MPS联合他克莫司抗排斥方案,蛋白尿患者肾功能下降,eGFR下降,贫血,低蛋白血症等多种因素相互作用,可能出现总MPA浓度正常,而非结合MPA浓度升高,出现MPA毒性,从而导致Hb、B淋巴细胞降低。Hb与MPA-AUC0～12h负相关,贫血增加了MPA高暴露风险,而MPA高暴露又加重贫血和B淋巴细胞减少。因此,移植肾功能受损、贫血、低蛋白血症等因素与MPA的相互作用,增加了MPA代谢的复杂性。所以,肾移植术后应用MPA联合他克莫司方案受者,当出现蛋白尿时,应加强MPA监测,避免可能的MPA过度暴露及其MPA相关毒性。

蛋白尿是移植肾损伤和疾病进展的生物标志物之一。即使是微量蛋白排泄增加也与肾功能校正后移植物丢失相关,同时与患者生存率显著相关[21-23]。免疫损伤是移植后蛋白尿重要的决定因素。在本研究中,移植肾穿刺病理结果显示,IgAN是移植肾受者蛋白尿最常见的病理改变(37.5%),其次是慢性排斥反应(18.75%),与Sun 等研究结果相似[24]。本研究发现,中度蛋白尿患者MPA-AUC0～12h高于阴性组患者,但尿蛋白定量与MPA暴露之间无显著相关性,推测可能与样本量少,尤其是重度蛋白尿患者数量仅有3例,蛋白尿患者大部分是IgAN,SCr水平、eGFR尚处于正常值范围有关。本研究中虽然蛋白尿组Alb水平低于阴性组,但均高于正常值下限,未发现Alb水平与MPA-AUC0～12h显著相关性。

BKVN是肾移植术后常见且严重的并发症,是导致早期移植肾失功的原因之一[25]。BKVN治疗中,存在经验性减少MPA类药物剂量的趋势,但减少MPA剂量与排斥之间具有显著相关性[26,27]。APOMYGRE研究显示,MPA 目标浓度干预(TCI)较经验性减少MPA剂量更有优势,既可使MPA抗增殖效果最大化,也能使其毒性最小化,从而降低BKV感染及其他毒性[28]。

本研究具有一定的局限性。首先,研究样本量少,随访时间短。其次,纳入本研究的患者均是首次进行完全MPA检测,两组患者术后时间具有显著差异。最后,部分肾移植受者出现蛋白尿后,随访医师会经验性调整MPA药物剂量,一定程度上影响了MPA暴露与临床结局之间相关性的检验。

综上所述,移植后蛋白尿及其伴随的贫血、低蛋白血症、移植肾功能下降等增加了MPA高暴露风险。C0与MPA-AUC0～12h虽具有较好的相关性,但预测MPA-AUC0～12h并不理想。对肾移植术后蛋白尿患者,基于完全MPA-AUC0～12h指导下MPA使用可以保证MPA充分地暴露,同时减少其毒性。但由于本研究样本量少,随访时间短,需要进一步研究肾移植术后蛋白尿患者MPA暴露在移植物损伤发展中的作用机制与临床意义。