冠心病合并缺血性脑血管病患者一站式完成心脑血管介入治疗的可行性研究

赵慧强 陈旭 刘洪阳 周海新 王东兴 高翔宇 丁晓松 梁思文 周力 王刚刘锐锋 邱惠 刘奇

当前，我国心脑血管疾病发病率和死亡率仍较高，二者共同构成我国城乡居民死亡的首位原因。心脑血管疾病通常有共同的发病机制（动脉粥样硬化）和共同的危险因素。由于动脉粥样硬化是慢性进展性全身性血管疾病，因此，临床上冠状动脉狭窄合并脑血管狭窄十分常见。研究显示，冠心病患者有较高的颈动脉狭窄发生率［1-5］。对颈动脉行支架术，围术期急性心肌梗死风险也明显增加［6-7］。也有研究显示，对脑血管狭窄患者行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），围术期卒中风险显著增加，死亡率可达30%～50%［8-12］。因此，临床上对于冠心病合并缺血性脑血管疾病患者的治疗比较棘手，在行介入治疗术时，治疗顺序如何？是先处理冠状动脉，还是先处理脑血管？目前尚无统一意见。如何降低风险，使患者接受到有效安全的介入治疗术，是目前亟需解决的问题。我国《冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识》［13］建议在病情允许或者病情需要，病变简单，技术可靠时，可进行同期治疗。《欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的心肌血运重建指南》［14］建议，对血管入径复杂或心脑血管急性缺血不稳定的患者可考虑同期完成介入治疗。但目前国内外对于PCI和脑血管介入治疗一站式完成罕见报道。本研究前瞻性观察了30例冠心病合并缺血性脑血管病患者一站式完成心脑血管介入治疗的安全性和有效性，总结如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

自2019年2月开始，首都医科大学附属北京友谊医院通州院区依托放射介入手术平台，经医院伦理委员会同意，开展了心脑血管的一站式介入治疗。

一站式手术患者要求是首都医科大学附属北京友谊医院通州院区心内科或神经医学中心（包括神经内科、神经外科）的住院患者，男女不限，年龄18岁以上。纳入标准：（1）心内科住院患者有明确的冠心病并拟行冠状动脉造影，既往有脑血管病史，或颈动脉超声或CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示脑血管有重度狭窄，并经神经医学中心评估。（2）神经医学中心住院患者择期拟行脑血管造影的脑血管疾病患者，同时满足：①无心绞痛症状及冠心病病史，但有较多危险因素，心内科会诊评估后建议行冠状动脉造影；②有心绞痛症状或明确的冠心病病史（既往心肌梗死、既往CTA或冠状动脉造影、冠状动脉血运重建史），心内科会诊评估需行冠状动脉造影。

排除标准：（1）急诊冠状动脉造影或脑血管造影者；（2）慢性肾病分期3期及以上，或肌酐水平177 µmol/L以上；（3）急性脑血管病2周以内；（4）严重心力衰竭，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级以上；（5）拒绝同台手术者。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 术前流程 心内科患者：符合一站式手术条件者，请神经医学中心介入组会诊评估后，可以行一站式手术，分别签署PCI和脑血管介入治疗同意书。神经医学中心患者：符合一站式手术条件者，请心内科介入组会诊评估后，可以行一站式手术，签署脑血管介入治疗和PCI同意书。

1. 2. 2 术前准备 所有患者术前给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，连续4 d以上。不足4 d者，术前给予阿司匹林和氯吡格雷负荷剂量各300 mg。术前双侧腹股沟区清洁备皮。

1. 2. 3 术中用药 术中给予普通肝素抗凝，按70 U/kg，手术超过1 h，追加1000 U，并监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）。术中对比剂使用最大量参考公式：5 ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。

1. 2. 4 手术方案和方法 造影检查方案：先行冠状动脉造影，完成后行脑血管造影（左右锁骨下动脉造影＋颈动脉造影＋椎动脉造影＋全脑动脉造影），明确诊断及病变情况。造影手术方法：穿刺右侧（或左侧）股动脉，置入6 F动脉鞘管，以5 F JL 4和5 F JR 4造影导管或多功能造影导管行左右冠状动脉造影检查；完成冠状动脉造影后，再以5 F猪尾导管和单弯导管依次置入主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉，行双锁骨下动脉、双颈动脉、双椎动脉、全脑血管造影。介入治疗方案：完成造影后，根据病变情况及对比剂用量，由心内科介入团队和神经医学介入团队共同讨论决定下一步介入治疗方案，包括以下几种方案：（1）结束手术，择期进行PCI和（或）脑血管介入治疗；（2）仅行PCI；（3）仅行脑血管介入治疗；（4）同时行PCI＋脑血管介入治疗。介入手术方法：（1）PCI，按常规PCI方法操作，适应证判定由心内科具有国家介入资质的副主任医师以上职称者判定；成功标准按照中国《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》［15］定义的造影成功标准和临床成功标准判定。（2）脑血管介入治疗，按脑血管常规介入方法进行，适应证、禁忌证、操作参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》［16］和《颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）》［17］；成功标准为支架置入后残余狭窄＜30%，患者症状改善或消失，无严重并发症发生。手术结束采用股动脉闭合器或缝合器处理股动脉穿刺处。

1. 2. 5 术后用药 术后所有患者继续口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，至少12个月；如需更换为替格瑞洛，需和神经医学中心医师讨论决定。其余冠心病二级预防用药按常规使用。

1. 3 观察指标

收集分析患者的一般资料、冠状动脉造影资料及介入治疗结果，包括PCI、脑血管介入治疗、一站式治疗结果以及对比剂用量。

以包括死亡、心肌梗死、卒中的主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）作为主要终点事件。以单个的主要终点事件（死亡、心肌梗死、卒中）及对比剂肾病、再入院作为次要终点事件。随访方式为门诊随访，时间为出院1年内，随访截止日期为2020年3月。

统计30例患者所有介入手术次数以及同台完成的手术次数。观察术后72 h内血肌酐水平变化。

1. 4 统计学分析

统计使用SPSS 15.0软件包，计数资料以率（%）表示，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般资料

共纳入首都医科大学附属北京友谊医院通州院区2019年2月至2020年1月收治的患者30例，其中男20例（66.7%），女10例（33.3%）；年龄49～86（68.6±8.7）岁；合并高血压病26例（86.7%），糖尿病15例（50%），血脂代谢异常20例（66.7%），吸烟16例（53.3%）。陈旧性心肌梗死5例（16.7%），陈旧性脑梗死11例（36.7%），肾功能不全2例（6.7%）；冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）2例（6.7%），PCI术后2例（6.7%），颈动脉支架术后2例（6.7%）。

2. 2 造影结果

30例患者全部诊断为冠心病（冠状动脉至少一支狭窄50%以上），其中，左主干（left main coronary artery，LM）＋三支病变7例，三支病变17例，双支病变5例，单支病变1例。

脑血管造影结果：颈动脉系统和椎动脉系统结果详见表1。另外，部分患者合并其他血管狭窄，包括：右侧颈外动脉50%狭窄1例；左大脑中动脉100%闭塞1例；左锁骨下动脉100%闭塞1例，70%狭窄1例；右锁骨下动脉70%狭窄1例，50%狭窄2例。

表1 脑血管一站式造影结果（例）

2. 3 介入治疗结果

2. 3. 1 PCI 共19例患者行PCI，其中9例分次行PCI。PCI靶血管：LM-左前降支/左回旋支（分叉）4例，左前降支11例，右冠状动脉13例，左回旋支5例。19例患者共计置入42枚支架，平均（2.8±1.3）枚/例；应用药物球囊预扩张3例。另外，行冠状动脉旋磨术3例，血管内超声检查3例。

2. 3. 2 脑血管介入治疗 共18例患者行脑血管介入治疗。靶血管：右侧颈内动脉9例，左侧颈内动脉6例，右侧椎动脉3例，左侧椎动脉2例。共计置入20枚支架。

2. 3. 3 一站式介入治疗 心脑血管均需介入治疗的患者共有13例。首次一站式完成造影检查（冠状动脉造影和脑血管造影）后，继续完成PCI 10例，继续完成脑血管介入治疗2例，继续全部完成PCI＋脑血管2例；择期二次同台完成PCI＋脑血管介入治疗11例；择期二次仅行PCI 5例，择期二次仅行脑血管介入治疗3例。30例患者共计一站式介入治疗手术41次，另外，择期仅行PCI 5例，仅行脑血管介入治疗3例，所以，总手术次数49次。其中完成一站式介入治疗13例。

2. 3. 4 对比剂用量 49次手术平均对比剂用量为80～340（187.6±70.6）ml。41次同台手术平均使用对比剂用量为120～340（198.3±70.3）ml。

2. 4 临床随访

主要终点：30例患者随访住院期间无MACCE发生，院外随访1～12个月，中位时间7.2个月，无MACCE发生。

次要终点：2例患者再入院，其中，1例术后2个月因肺炎住呼吸科，7 d后好转出院；1例出院后因为迟发的假性股动脉瘤再次入院，行股动脉瘤切除术、股动脉修补术，住院12 d后，好转出院。

2. 5 肾功能变化和对比剂肾病发生情况

30例患者，无一例发生对比剂肾病。术前平均血肌酐水平45～122（75.0±20.5）µmol/L，术后平均肌酐水平为47～123（76.3±19.3）µmol/L，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2例肾功能不全患者，术前血肌酐水平分别为122 µmol/L和115 µmol/L，术后分别为120 µmol/L和123 µmol/L。

3 讨论

临床上，冠状动脉狭窄合并脑血管狭窄十分常见［1-5］。治疗上，无论是处理冠状动脉还是脑血管，均可能出现另一血管系统的并发症，导致严重后果，围术期风险增加［6-10］。对于有CABG适应证且合并严重颈动脉狭窄的患者，通常先完成颈动脉支架置入术，再行CABG；适合内膜剥脱术的也可先进行剥脱术，但要求冠状动脉相对稳定；也可一站式完成。因为CABG对血流动力学影响较大，围术期卒中的发生率高达3%～11%［18］，所以通常不会先行CABG。近来许多研究显示，同期完成颈动脉剥脱术＋CABG与单独行CABG（颈动脉采取保守治疗）相比不能改善预后或可能增加风险［19-22］，分次行剥脱术和CABG可能更好［20，23］；而颈动脉支架术＋CABG优于内膜剥脱术＋CABG，同期手术有较好的安全性［24-25］，既可以减少麻醉的风险，没有2次手术间隔期内发生心脑血管事件的问题，也缩短了住院时间，降低了医疗费用。

然而，对于有PCI和脑血管支架适应证的患者来说，通常先完成PCI，再进行脑血管介入治疗。所以，目前临床上除了急性脑血管疾病，对于合并缺血性脑血管疾病和冠心病的患者，通常分次介入治疗：首先转至或在心血管科完成冠状动脉的介入诊断和治疗，再转至神经科择期介入诊断和治疗脑血管病变。反复转科或出入院，多次手术，不仅增加患者痛苦和手术费用，延长住院时间，还有可能增加围术期风险。目前，有研究报道了冠状动脉和外周血管同台介入治疗的安全性［26-27］。但对于PCI和脑血管介入治疗同台完成罕见报道。

本研究观察了30例冠心病合并缺血性脑血管病患者一站式完成介入治疗的可行性。入组的30例患者全部成功完成造影检查，同台治疗13例，成功率为100%，院内和院外随访期内无MACCE发生。初步显示同台介入手术的诊疗模式有较好的安全性和有效性。

入组的患者均有较多的危险因素，绝大多数合并高血压病，三分之二合并血脂代谢异常，二分之一患者合并糖尿病，一半的人吸烟，说明缺血性心脑血管疾病患者有着共同的危险因素；也提示该组患者合并广泛而严重的动脉粥样硬化。30例患者均有明确的冠心病史，或合并多种危险因素，经心内科专科医师诊治考虑需行冠状动脉造影检查者的冠状动脉病变均较复杂，三支病变占80%（24/30），4例为LM分叉病变；另外，脑血管病变也较复杂，入组患者均有明确的脑血管病史，大部分术前已经颈动脉超声或CTA证实有重度的狭窄。因此，对于本组内这种危险因素多、动脉粥样硬化严重的合并心脑血管疾病患者行一站式介入治疗具有更重要的意义，有可能会降低围术期MACCE的发生率。但本研究为注册观察，仅显示入组30例患者围术期有较好的安全性，无MACCE发生。国外有回顾性研究分析了239例冠心病合并颈动脉狭窄行介入治疗的患者，其中部分患者因为脑血管和冠状动脉严重狭窄病情不稳定而行一站式手术，与较稳定的分期手术患者比较MACCE差异无统计学意义［28］，也说明了一站式介入治疗手术有较好的安全性。是否一站式介入治疗手术可降低MACCE，目前报道尚不能确定，需要进一步采用随机对照研究证实。

本组患者共行41次一站式介入手术，平均使用对比剂用量接近200 ml，低于对比剂的最大使用剂量。术后肾功能均无明显改变，无一例发生对比剂肾病，提示同台手术对肾功能正常或轻度异常的患者较为安全。通常，脑血管造影对比剂用量为79～100 ml，冠状动脉造影为30～50 ml，加上介入治疗，一般不超过300 ml。对于肾功能不全或对比剂肾病高危患者（心力衰竭、高龄、糖尿病）可分次完成。

一站式介入治疗可以明显减少患者的手术次数。30例患者共行49次手术，41次为一站式同台操作。按照既往常规流程，患者若分别在心内科或神经科完成各自系统的介入治疗，再转至对方科室行介入治疗，则需要81次手术，因此一站式手术减少了手术次数，减轻了患者反复穿刺的痛苦和多次手术的压力。

从经济学角度考虑，在一站式手术中，除了大型X光机、影像工作站之外，许多介入耗材可以共用，例如：穿刺鞘管、造影导丝、部分造影导管、压力泵、部分球囊，减少耗材、降低费用也是同台介入操作的一大优点。

总之，目前数据显示，一站式介入治疗的模式有较好的安全性和可行性，由于能减少手术次数和降低费用，避免患者反复转科和入院，也有较好的经济效益和社会效益，有条件的医院可以推广开展。本研究组拟进一步行随机对照试验验证其能否降低MACCE发生率。