腹腔镜Kasai手术在Ⅲ型胆道闭锁中的临床应用评价

王艺曦 陈军泽 张 诚 董 昆 董淳强

胆道闭锁是一种严重的婴幼儿肝胆系统疾病，波及肝内、外胆管，如不能获得及时有效治疗，可发展为肝功能衰竭[1]。Kasai手术是治疗Ⅲ型胆道闭锁的标准术式，也是胆道闭锁肝移植手术的序贯治疗方式[2-4]。随着腹腔镜手术的开展，腹腔镜Kasai手术也在各中心得以应用，但因其学习曲线长、肝门部暴露困难、止血困难等缺点，在手术方式选择上仍存在争议[5-9]。为了探讨腹腔镜Kasai手术治疗Ⅲ型胆道闭锁的疗效及其对肝移植的影响，本研究采用回顾性研究方法对比分析不同手术方式的临床资料，现报告如下。

材料与方法

一、临床资料

收集2014年1月至2018年1月在广西医科大学第一附属医院接受Kasai手术的胆道闭锁患者作为研究对象，病例纳入标准： ①术中探查确诊为Ⅲ型胆道闭锁(肝外胆管Ohi分型[10])； ②手术年龄在90 d以内； ③手术由同一治疗团队完成； ④无合并其它畸形。排除标准： ①因出血或操作困难由腹腔镜手术中转为开放手术； ②围手术期死亡。最终本研究纳入115例胆道闭锁患者。按手术方式分为腹腔镜组(laparoscopic portoenterostomy,LPE)与开放组(open portoenterostomy,OPE)。其中行肝移植病例分为LPE后肝移植亚组(liver transplantation after laparoscopic portoenterostomy,LTLPE)与OPE后肝移植亚组(liver transplantation after open portoenterostomy,LTOPE)。收集两组患者手术年龄、体重、手术时间、术中出血量、术后首次进食时间、住院天数，术前及术后1个月、3个月、6个月总胆红素(total bilirubin,TBIL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)，术后胆管炎发生率、黄疸清除率、自体肝生存率(survival rate of native liver,SNL)、生存率等临床资料；比较LTLPE亚组与LTOPE亚组移植手术年龄、体重、术前儿童终末期肝病模型(pediatric end-stage liver disease,PELD)评分、腹腔粘连评分、手术时间、病肝切除时间、术中出血量、生存率。

二、手术方法

1. LPE组：本中心对Kasai手术的病变胆道切除与吻合方式进行了相关改进[11]。首先在脐部开放式置入12 mm Trocar作为腹腔镜观察通道，建立CO2气腹，再分别于剑突与脐中点偏上位置水平线与左腋前线和右腹直肌外侧沿交点分别放置左、右3 mm Trocar作为操作通道(图1A)。经腹壁穿入3/0 Prolene线悬吊肝方叶(图1B、1C、1D)，充分上提并暴露第一肝门进行操作(图2)。肠道重建时将空肠经脐部切口拖出行侧侧吻合。

2. OPE组：手术关键步骤同LPE组(图2)，在进行肝外纤维胆道的解剖时，当纤维胆道解剖至门静脉左右分支的上方后，在入肝平面形成圆锥状纤维板，处理纤维板汇入门静脉的分支血管，右侧解剖至肝右动脉前后叶多支，左侧至门静脉左支，显露左右胆管形态(图2A)；在分离过程中不对血管骨骼化，辨清病变纤维板与周围结缔组织界限后在门静脉分支的后方切除纤维板(图2B)，切除时注意保留部分半透明薄层较粗糙的纤维板组织，尽可能在纤维板2点、10点时钟位置显露出胆汁分泌丰富的细微胆管，形成肝门部吻合平面(图2C)；创面用肾上腺素盐水冲洗止血(图2D)；应用Roux-en-Y吻合，胆支肠襻长度45 cm，上拉空肠经横结肠后方至肝门部；应用6/0可吸收缝线将空肠与吻合平面外沿的结缔组织进行连续浅层缝合(图2E、2F)，勿深入肝实质中，尤其注意吻合平面的2点和10点钟位置。

图1 腹腔镜Kasai手术套管针位置及肝脏悬吊方法 图2 Kasai手术第一肝门解剖及缝合 注 2A： 解剖肝外纤维胆道，显露左右胆管形态； 2B：在门静脉分支的后方切除纤维板； 2C：肝门部吻合平面； 2D：肾上腺素盐水冲洗止血； 2E：空肠与吻合平面外沿的结缔组织行连续浅层缝合； 2F：肝门-空肠吻合完毕

三、术后处理

Kasai手术后使用广谱三代头孢抗生素静脉滴注2周后改口服；肠道功能恢复后静脉滴注甲泼尼龙，起始剂量4 mg/kg，逐渐减量，2周后改口服；使用护肝、利胆药物；予营养支持、补充脂溶性维生素[12]。肝移植术后使用抗排斥、抗感染、抗凝药物等。

四、指标定义及标准

黄疸清除定义为血清总胆红素≤20 μmol/L[13]。胆管炎诊断标准为Kasai手术后无其他明显临床感染来源的发热(体温>38℃)，大便颜色变浅，直接胆红素升高25%[14]。肝移植手术腹腔粘连评分标准：本中心根据肝周、脾周、肝门部及肠道的粘连程度进行腹腔粘连评分(表1)，其中肝门部评分根据Zühlke[15]评分系统进行评分。

五、随访方法

所有病例进行门诊或线上随访，术后第一年内每个月随访，一年后每3～6个月进行随访。随访内容包括肝功能指标、胆管炎发生情况、存活情况等。本研究随访截止时间为2020年1月1日。

六、统计学方法

表1 肝移植腹腔粘连评分标准Table 1 Grading standard of abdominal adhesions during liver transplantation评估项目项目标准描述评分(分)肝周及脾周可见清晰分界间隙肝脏和隔腹膜、小网膜、肝圆韧带粘连紧密,无分界间隙,脾周粘连严重04第一肝门、第二肝门、第三肝门无粘连形成薄膜粘连(钝性解剖易分离)轻度粘连(钝性解剖分离,需部分锐利解剖)牢固的粘连(锐利解剖分离,不造成组织器官损伤)非常牢固粘连(锐利解剖可分离,造成组织器官损伤)01234肠道肠襻间及肠襻与腹壁无明显粘连肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁04

结 果

一、一般资料统计结果

本研究共有119例患者，剔除4例，其中3例腹腔镜中转开放手术、1例围术期死亡，入组病例115例，在截止随访时间内，所有病例获得完整随访。LPE组54例，OPE组61例，术后均未发生胆瘘、肠瘘。肝移植手术9例，LTLPE亚组5例，Kasai手术后5～42个月进行肝移植；LTOPE亚组4例，Kasai手术后8～19个月进行肝移植。

二、Kasai手术前临床资料比较

LPE组与OPE组在Kasai手术时的年龄、体重、TBIL、ALT差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

三、Kasai手术中临床资料比较

手术时间LPE组为229(198.25，262.50)min，OPE组为126(112，150)min，差异有统计学意义(Z=-8.334,P<0.001)。术中出血量LPE组为5(5，16.25)mL，OPE组为10(7.5，15)mL,差异无统计学意义(Z=-1.84,P=0.066)，见表2。

四、Kasai手术后临床资料比较

1. 一般资料比较：术后首次进食时间LPE组为2(1,2)d，OPE组为3(3,4)d，差异有统计学意义(Z=-8.795,P<0.001)；住院天数LPE组为19(18,20)d，OPE组为21(19,23.5)d，差异有统计学意义(Z=-4.07,P<0.001)；LPE组与OPE组术后1个月、3个月、6个月TBIL差异无统计学意义(P>0.05)；LPE组与OPE组术后1个月、3个月、6个月ALT差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2. 胆管炎发生率比较：LPE组胆管炎发生率为35.2%(19/54),OPE组为34.4%(21/61)，差异无统计学意义(χ2=0.007，P=0.932)，见表4。

表2 两组Kasai手术前、手术中临床资料比较Table 2 Comparison of preoperative and intraoperative profiles between two groups分组例数(n)手术年龄[d,(x±s)]体重[kg,M(P25,P75)]术前TBIL[μmol/L,M(P25,P75)]术前ALT[U/L,M(P25,P75)]手术时间[min,M(P25,P75)]术中出血量[mL,M(P25,P75)]LPE组5469.56±11.895(4.2,5.0)203.4(165.48,248.55)124.5(77.75,201.25)229(198.25,262.5)5(5,16.25)OPE组6169.72±11.914.9(4.2,5.25)179(148.15,224.55)107(67,171)126(112,150)10(7.5,15)t/Z值-0.075*-0.249△-1.824△-1.339△-8.334△-1.84△P值-0.9410.8040.0680.18<0.0010.066 *表示t值;△表示Z值。

表3 两组Kasai手术后临床资料比较[M(P25,P75)]Table 3 Comparison of postoperative clinical profiles between two groups[M(P25,P75)]分组例数(n)术后首次进食时间(d)住院天数(d)TBIL(umol/L)术后1个月术后3个月术后6个月ALT(U/L)术后1个月术后3个月术后6个月LPE组542(1,2)19(18.00,20)90.65(36.80,134.85)36.35(17.73,120.33)18.95(10.28,79.05)75.00(51.75,105.25)61.50(33.25,89.25)49.50(25.75,92.75)OPE组613(3,4)21(19.00,23.5)103.00(47.75,164.55)46.60(15.40,139.90)16.70(6.05,107.50)66.00(39.00,155.00)54.00(35.00,99.00)47(24.00,66.00)Z值--8.795-4.07-1.104-0.762-0.818-0.493-0.154-0.518P值-<0.001<0.001 0.270 0.446 0.413 0.622 0.878 0.604

表4 两组Kasai手术后治疗效果比较Table 4 Comparison of treatment outcomes between two groups分组例数(n)胆管炎发生率(%)黄疸清除率(%)SNL(%)1年2年4年生存率(%)1年2年4年LPE组5435.2(19/54)72.2(39/54)79.6(43/54)70.4(38/54)63.0(34/54)83.3(45/54)74.1(40/54)72.2(39/54)OPE组6134.4(21/61)62.3(38/61)72.1(44/61)57.4(35/61)55.7(34/61)75.4(46/61)62.3(38/61)60.7(37/61)χ2值-0.0071.2760.8742.0860.6191.0891.8211.71P值-0.9320.2590.350.1490.4320.2970.1770.191

3. 黄疸清除率比较：LPE组黄疸清除率为72.2%(39/54),OPE组为62.3%(38/61)，差异无统计学意义(χ2=1.276，P=0.259)，见表4。

五、生存分析

1. 自体肝生存分析：LPE组自体肝生存时间最短4个月，最长58个月，自体肝生存34例，不能自体肝生存20例；OPE组自体肝生存时间最短4个月，最长71个月，自体肝生存34例，不能自体肝生存27例；Kaplan-Meier生存分析比较差异无统计学意义(χ2=0.835，P=0.361)，见图3。LPE组与OPE组1年SNL分别为79.6%(43/54)和 72.1%(44/61)，差异无统计学意义(χ2=0.874，P=0.35)；2年SNL分别为70.4%(38/54)和 57.4%(35/61)，差异无统计学意义(χ2=2.086，P=0.149)；4年SNL分别为63.0%(34/54)和 55.7%(34/61)，差异无统计学意义(χ2=0.619，P=0.432)，见表4。

图3 LPE组与OPE组自体肝生存率比较

2. 生存分析：LPE组5例(9.3%)行肝移植；OPE组4例(6.6%)行肝移植，Kaplan-Meier生存分析比较差异无统计学意义(χ2=1.718，P=0.19)，见图4。LPE组与OPE组1年生存率分别为83.3%(45/54)和 75.4%(46/61)，差异无统计学意义(χ2=1.089，P=0.297)；2年生存率分别为74.1%(40/54)和62.3%(38/61)，差异无统计学意义(χ2=1.821，P=0.177)；4年生存率分别为72.2%(39/54)和 60.7%(37/61)，差异无统计学意义(χ2=1.71，P=0.191)，见表4。

图4 LPE组与OPE组生存率比较

截止随访日期，LTLPE亚组无一例死亡，生存率为100%(5/5)；LTOPE亚组死亡1例，因多器官功能衰竭于术后第8天死亡，生存率为75%(3/4)，差异无统计学意义(χ2=1.406，P=0.236)，见表5。

六、Kasai手术后行肝移植术病例的比较分析

移植手术年龄：LTLPE亚组为25.1(9.05,39.1)m，LTOPE亚组为11.55(10.15,19.93)m，差异无统计学意义(Z=-0.735,P=0.462)；体重：LTLPE亚组为12(6.9,13)kg，LTOPE亚组为6.9(6.18,8.6)kg，差异无统计学意义(Z=-1.225,P=0.221)；PELD评分：LTLPE亚组为5(-8,9.5)分，LTOPE亚组为11(2.25,22)分，差异无统计学意义(Z=-0.984,P=0.325)。腹腔粘连评分：LTLPE亚组为3(2,7)分，LTOPE亚组为10(7.5,11.75)分，差异有统计学意义(Z=-2.252,P=0.024)；肝移植手术总时间：LTLPE亚组为587(420.5,615.5)min，LTOPE亚组为844(643.75,1315.75)min，差异有统计学意义(Z=-2.205,P=0.027)；病肝切除时间：LTLPE亚组为132(83.5,177)min，LTOPE为278(179.25,321.25)min，差异有统计学意义(Z=-2.091,P=0.037)；出血量：LTLPE亚组为430(355,625)mL，LTOPE亚组为947.5(607.5,3848.75)mL，差异有统计学意义(Z=-2.205,P=0.027)。生存率：LTLPE亚组为100%，LTOPE亚组为75%，差异无统计学意义(χ2=1.406,P=0.236),见表5。

表5 肝移植病例临床资料比较[M(P25,P75)]Table 5 Comparison of clinical data of liver transplantation[M(P25,P75)]分组例数(n)年龄(月)体重(kg)PELD评分(分)肝移植腹腔粘连评分手术时间(min)病肝切除时间(min)出血量(mL)LTLPE亚组525.1(9.05,39.1)12(6.9,13)5(-8,9.5)3(2,7)587(420.5,615.5)132(83.5,177)430(355,625)LTOPE亚组411.55(10.15,19.93)6.9(6.18,8.6)11(2.25,22)10(7.5,11.75)844(643.75,1315.75)278(179.25,321.25)947.5(607.5,3848.75)Z值--0.735*-1.225*-0.984*-2.252*-2.205*-2.091*-2.205*P值-0.4620.2210.3250.0240.0270.0370.027

讨 论

随着腹腔镜技术的逐步成熟，越来越多的中心开展腹腔镜Kasai手术，腹腔镜手术较开放手术创伤小，并可通过放大手术视野，提高可视化程度，使得患者术后恢复更快[5]。在适宜手术年龄内，Kasai手术是治疗Ⅲ型胆道闭锁的标准手术方法[2,3]。2002年Esteves[16]报道腹腔镜Kasai手术之后，各中心开始逐步尝试，因其未能达到开放手术相同的治疗效果，故在应用上一直存在争议。目前影响腹腔镜Kasai手术治疗效果的主要原因为： ①肝门暴露困难[8]； ②肝门解剖不满意，无法获得有效胆汁引流[9]； ③肝门部止血困难，烧灼会破坏肝门部微小胆管，造成胆管热损伤[6]； ④建立气腹会明显增加胆道闭锁肝脏细胞凋亡率[17]； ⑤腹腔镜Kasai手术学习曲线大约为50例，较其他手术更长[18]。

目前越来越多的研究显示腹腔镜Kasai手术可以获得与开放手术相同的手术效果[19-21]。Huang等[22]回顾性分析了2011—2017年共23例接受Kasai手术的病例，结果提示腹腔镜组手术时间长于开放组，但两组间黄疸清除率和2年SNL差异无统计学意义；Cazares等[23]研究显示腹腔镜Kasai手术黄疸清除率高达94%，2年SNL为73.7%。本研究结果显示LPE组手术时间更长，这与建立腹腔镜通道、悬吊肝脏等有关；LPE组住院时间更短，与其术后首次进食时间更短有关，说明腹腔镜Kasai手术后肠道功能恢复更快；两组黄疸清除率、SNL等差异无统计学意义，与上述报道一致。因此，本研究认为虽然腹腔镜Kasai手术时间长，但其在黄疸清除率及SNL等方面可以获得与开放手术相同的效果，并且缩短了住院时间。

虽然较多文献报告Kasai手术效果，但对影响其手术效果的理论未完全提及。本中心在经典Kasai手术术式的基础上，对其手术方式及方法进行了改进应用于腹腔镜手术中[11]，并就腹腔镜操作的难点提出解决方案： ①部分中心建立4个腹腔镜操作孔[24]。本中心减少操作孔，通过悬吊方叶暴露第一肝门；适当术前镇静以减少患者因哭闹引起的肠胀气，增大腹腔操作空间，利于手术操作； ②解剖第一肝门时完整显露并切除病变部位纤维板，同时保留部分纤维板组织，既可获得较好的胆汁引流，同时又为微小胆管保留了纤维板组织支撑，避免术后胆管塌陷；尽量减少血管骨骼化，尤其对肝动脉血供保护，因血管分支参与肝门部纤维板供血，过多解剖裸化血管，损伤胆道血管微循环，可致胆道萎缩；肝肠吻合应浅层缝合，以避免细微胆管的损伤，本研究中的浅层缝合均在纤维板外周的结缔组织中进行，吻合时采用6/0单股缝线穿过即可，尤其注意吻合平面的2点和10点时钟位置； ③切除面使用肾上腺素盐水持续冲洗止血而不使用电刀可避免胆管发生热损伤； ④ALT可反映肝细胞生存、损伤和活性程度[25]。虽然动物实验显示气腹明显增加胆道闭锁肝脏细胞凋亡率，但本组数据提示两组病例术后1个月、3个月、6个月ALT比较差异无统计学意义，这提示CO2气腹对手术效果未造成影响，与Nakamura等[26]的研究相符； ⑤累积一定的手术例数有助于克服学习曲线以获得更好的手术效果[18]。

Kasai手术治疗胆道闭锁时需考虑序贯行肝移植术的可能性，虽然本组数据显示腹腔镜手术方式与开放手术方式不影响肝移植术后生存，但仍要选择对肝移植干扰少的操作[27]。腹腔镜手术可最大程度地减少腹膜损伤，尽量保持了肝脏的原位性，从而减少粘连形成[28]。本研究显示LTLPE亚组腹腔粘连评分低于LTOPE亚组，这表明腹腔镜Kasai手术在减少肝移植腹腔粘连方面较开放手术有优势，这与Momoko等研究结果一致[29]。腹腔粘连的存在，破坏原有的解剖层次，肝移植医师需要大量时间才能完成开腹和分离腹腔粘连，延长手术总时长和病肝切除时长[30]。本研究结果提示LTLPE亚组的肝移植手术总时间、病肝切除时间短于LTOPE亚组，LTOPE亚组术中出血量多于LTLPE亚组，术中主要的出血时间相是以粘连创面广泛渗血为特点的病肝切除阶段[31]。虽然对于有经验的术者，粘连引起的分离困难并不是绝对的手术难点，但较少的粘连缩短病肝切除时间，从而减少病肝切除时间相的广泛渗血，减少术中出血量、输血量，减轻大量输注库存血、输液导致的机体器官功能损伤[32-34]。

综上所述，在适宜手术年龄内，腹腔镜与开放Kasai手术治疗Ⅲ型胆道闭锁的效果相当，且腹腔镜手术在缩短住院时间、改善腹腔粘连等方面有优势，腹腔镜经验丰富的外科医生可选择腹腔镜Kasai手术，有利于肝移植的实施。但本研究仍有不足之处，如缺少肝门部纤维板细微胆管的病理检查；样本例数较少，随访时间较短。因此，扩大病例数量并进行长期随访是今后研究需努力的方向。