彭氏电凝切割器治疗顽固性鼻出血的效果观察

邱景山

（无锡市第九人民医院 江苏 无锡 214062）

鼻出血是耳鼻咽喉科急诊常见急症之一，好发于中年男性，多夜间发病，出血量多时可致休克，传统治疗方法是前、后鼻孔填塞。由于多数患者鼻出血的部位不明确，前、后鼻孔填塞止血效果差。目前常用的止血方法是鼻内镜鼻腔电凝止血，通过鼻内镜找到出血部位，再用止血器械如双极电凝或等离子刀等凝固止血，效果良好[1-2]。所谓的顽固性、隐匿性鼻出血，多数是没有准确及时地找到出血点，才造成再次出血[3]。顽固性鼻出血的出血部位常常在狭窄的下鼻道、嗅裂区或中鼻道，常用的止血器械如双极电凝器因其粗大且不能弯曲，很难达到出血部位，止血操作较为费力，很难做到微创。我院于2015 年8 月—2020 年1 月在鼻内镜下彭氏电凝切割器电凝止血治疗顽固性鼻出血，取得良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2015 年8 月—2020 年1 月我院顽固性鼻出血住院患者108 例，男62 例，女46 例；15 ～60 岁79 例，＞60 岁29 例，平均年龄45 岁。患者随机入组，应用鼻内镜下电凝止血治疗，分治疗组及对照组：治疗组在鼻内镜下彭氏电凝切割器治疗65 例，对照组在鼻内镜下应用双极电凝治疗43 例。年龄及性别组间无明显差异。入选标准：经1 次及以上前鼻孔和（或）后鼻孔填塞仍出血者；经鼻内镜下鼻腔电凝止血术后复发者；通过鼻窦CT 排除鼻腔鼻窦肿瘤、外伤引起的出血；排除血液病引起的出血。收集相关手术记录、治疗效果等相关资料后进行统计分析。

1.2 特殊器械

彭氏电凝切割器，规格型号：SY-ⅢB 型，生产厂家：浙江舒友仪器设备有限公司。

1.3 方法

对患者全身情况进行评估，测量血压，急查心电图、血常规、凝血功能、血型等。将高血压患者血压控制在正常范围内。手术方法：所有患者采用局部麻醉；患者取仰卧位，消毒铺巾后，用1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片表面麻醉、收缩鼻腔。用不同角度鼻内镜经摄像系统依次观察鼻中隔面、鼻顶、嗅裂区、中鼻道、下鼻道及后端、鼻咽部。检查由浅及深，由前到后，同时可选用管径小的耳内镜进行探查，见活动性出血时一边吸引一边沿血流方向寻找出血部位。突起的火山口样黏膜或暗红色不规则隆起，触之易出血者为出血点（图a）。找到出血点后，治疗组应用彭氏电凝切割器止血，鼻腔或鼻道狭窄时尽量不骨折外移或内移中、下鼻甲，可将电凝器弯曲塑形便于伸入止血部位，将出血点电凝至黏膜变白变黄、不再出血即可（图b、图c）。若直接电凝出血点效果欠佳，可先电凝周围血供来源处，然后再电凝出血点。对照组应用双极血凝止血，因其无吸引功能，操作时先用止血棉压迫出血点，在无活动性出血时电凝出血部位；若仍有出血只能靠助手用吸引管边吸边止血，因术腔狭窄往往需要骨折中、下鼻甲拓展术区。电凝结束后用少许浸有金霉素眼膏的明胶海绵填塞创面。对于合并严重鼻中隔偏曲而无法探查鼻中隔凸面后段及下鼻道时可先行鼻中隔偏曲矫正术。

图a 箭头所指为下鼻道出血点；图b 彭氏电凝切割器止血；图c 电凝后创面。

1.4 术后处理

术后需口服蒲地兰口服液抗炎治疗三天（不需使用抗生素）。所有患者术后随访6 个月以上。对两组复发率及并发症（鼻腔粘连）进行比较。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0 统计软件分析，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组复发及粘连次数比较，治疗组优于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组复发及粘连次数比较[n（%）]

2.2 两组患者的出血部位统计

两组出血部位比较无显著差异，见表2。

表2 两组患者的出血部位统计（n）

2.3 两组患者的出血复发率及鼻腔粘连率比较

两组比较，治疗组复发率明显降低、治疗组粘连率与对照组比较显著降低（P＜0.05），见表3。所有复发患者再次行鼻内镜鼻腔电凝止血后痊愈；鼻腔粘连患者于门诊行鼻腔粘连松解术，术后无鼻塞等不适。

表3 两组患者出血复发率及鼻腔粘连率比较

3.讨论

目前，鼻出血的相关因素还存在争议，年龄、糖尿病、高血压、心脑血管病、炎症以及口服抗凝药物等是目前关注最多的可能原因[4]。由于顽固性鼻出血的部位一般较为隐蔽，因此治疗的关键是迅速找到出血部位并给予准确有效的治疗措施。该类出血点多被中、下鼻甲及偏曲的鼻中隔所遮挡，位置隐蔽、深在，在多数情况下亦很难明确出血点。准确找到出血点、有效止血是治疗鼻出血的关键[5]。鼻内镜的应用，使鼻腔出血的部位更为明确，同时能使手术更加微创。鼻内镜鼻腔电凝止血是目前治疗鼻出血的第一方案。鼻内镜鼻腔电凝止血可以配合各种止血方法，如鼻内镜下双极电凝治疗、射频治疗、等离子治疗等[6]。通过鼻内镜治疗鼻出血手术成功率较高，然而仍有部分病例再次出血。为此，对于顽固性鼻出血应着重观察鼻腔以下3个部位：下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部及中鼻道后上部。常用的止血器械如双极电凝、等离子刀等因器械粗大且不能弯曲，很难达到出血部位，只有通过骨折中、下鼻甲的方法拓宽视野止血，往往止血不彻底、容易造成鼻腔损伤如鼻腔粘连、术后疼痛等。

彭氏电凝切割器是一种高频单极电凝器，电凝部位是带有吸引管的头端，吸引管可弯曲塑形，操作时可以边吸边止血。彭氏电凝切割器具有如下优点：（1）管腔小，直径为2mm，可与鼻内镜一同伸入狭窄的出血部位，便于观察；（2）管腔可弯曲塑形，不仅不需骨折中下鼻甲就能到达出血部位，而且通过管腔塑形，让位鼻内镜伸入出血部位，术野清晰；（3）鼻腔损伤小，术后恢复快；（4）耗材费用低廉，仅为等离子刀费用的1/10，可以减轻患者的经济负担。鼻内镜下应用彭氏电凝切割器治疗顽固性、隐匿性鼻出血，由于器械管径小、可塑形，能轻易到达出血部位进行有效止血，并可以最低限度减少鼻腔的损伤。本研究治疗组病例与对照组比较，复发率低，鼻腔粘连少。其中对照组再次出血患者多为鼻腔粘膜损伤较重或止血不彻底。

综上，鼻内镜下彭氏电凝切割器电凝止血治疗顽固性鼻出血，是一种安全、微创、方便、经济的治疗方法。