艾滋病合并肺孢子菌肺炎误诊为新型冠状病毒肺炎1例

姜玲博　张晓芳　孙雯雯

病例资料

患者，男，39岁，酒店工作。因“发热2日”于2020年3月15日就诊我院发热门诊。患者体温最高38.0摄氏度，偶咳嗽有痰。无明确新冠流行病学史。查体：T38.5摄氏度，R18次/分，Bp118/75毫米汞柱，P110次/分，SP02.98%，右下肺可闻及爆裂音。血常规：白细胞9.2×10⁹，中性粒细胞数目4.99×10⁹，百分比54.3%，血红蛋白浓度140克/升，C反应蛋白24.49毫克/升。甲型流感病毒抗原阴性。胸部CT示双肺磨玻璃影弥漫分布（见图1）。怀疑疑似病例，予隔离留观，予左氧氟沙星、奥司他韦等治疗。2次间隔24小时采集咽拭子行新型冠状病毒核酸及血清抗体检测均阴性，排除新型冠状病毒肺炎。

患者入院时体温达39.0摄氏度，活动后憋气，考虑患者大龄未婚，言语躲闪，行为异常，故反复追问病史。自诉曾与同在酒店工作的一女性有性行为，担心可能染上艾滋病。入院后复查血常规：白细胞6.19×10⁹，中性粒细胞数目4.1×10⁹，百分比66.4%;淋巴细胞数目1.67×10⁹，百分比26.9%;血红蛋白浓度127克/升，C反应蛋白47.75毫克/升。血气分析正常，ESR75毫米/小时。生化：LDH238單位/升，α-羟丁酸脱氢酶195单位/升，钠136毫摩尔/升，余正常。降钙素原<0.072。复查肺CT示两肺上叶病灶较前增大（见图2）。考虑患者发热、血象不高，肺部影像符合病毒性肺炎改变，且发展迅速，予厄他培南和莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒基础上加糖皮质激素甲泼尼龙抑制炎症反应。检查柯萨奇病毒、肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、呼吸道合胞病毒、结核分枝杆菌抗体均阴性。复查新型冠状病毒核酸阴性，HIV抗体阳性，高度考虑肺孢子菌肺炎（PCP）。于是行支气管镜肺泡灌洗，检测出耶氏肺孢子菌。诊断艾滋病合并PCP成立，予以复方新诺明口服后，转艾滋病定点医院诊治。

图1 入院第1天发病第3天CT表现，可见双肺弥漫磨玻璃影，双上肺为著，局部实变

图2 入院第4天发病第6天CT表现，双肺弥漫磨玻璃影，局部实变，上叶病灶较前增大

病例分析

肺孢子菌肺炎是由条件致病性耶氏肺孢子菌引起的间质性肺炎。影像学可表现为肺内磨玻璃影。该病主要发生在CD4+T细胞减少的患者，是严重免疫抑制状态HIV感染者最主要的呼吸系统机会性感染。如发现、治疗不及时，病死率较高。由于PCP临床表现缺乏特异性，且多数患者隐瞒病史或对HIV感染并不知晓，使早期诊断有一定难度。确诊依赖病原学，尤其在支气管肺泡灌洗液检出肺孢子菌。时值新型冠状病毒肺炎流行期间，新型冠状病毒肺炎的影像学变化也可表现为肺内磨玻璃影，且PCP临床少见，容易漏诊。

本病例主要表现为发热、咳嗽，双肺磨玻璃影，疫情期发热门诊排查时高度警惕新型冠状病毒肺炎，因此我们多次行新型冠状病毒核酸以及血清抗体检测。在排除新型冠状病毒肺炎后，常规抗感染治疗过程中症状加重，在获得患者信任后，反复询问病史，获得其不洁性行为等信息后，高度怀疑艾滋病合并PCP，查HIV抗体阳性。而其他不典型肺炎也可表现为肺内磨玻璃影，临床鉴别主要依靠病原体检测。因此我们及时检测呼吸道相关病原体，以便疾病早期鉴别诊断。患者肺内病灶短时间内进展迅速，为尽快明确诊断，需行纤维支气管镜检查，因该检查属近距离操作，为避免疾病传播风险，在排除新型冠状病毒肺炎后，行肺泡灌洗基因筛查出肺孢子菌，诊断确立。

总结本例经验，临床医生在平时工作中，应重视病史采集和病原体检查，以协助诊断和鉴别诊断。