ATM蛋白表达与临床宫颈癌辐射敏感性的Meta分析＊

尤培蒙，黎 晨，皮启星，拜思琼，郭 忠

（西北民族大学医学部，甘肃 兰州 730030）

宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁着妇女的健康。近年来随着宫颈癌预防筛查的推广、手术以及放疗等技术的发展，宫颈癌的治疗和预后有了很大改观。但是宫颈癌晚期的手术治疗效果不佳，且由于宫颈癌类型，患者年龄等因素影响，临床放疗存在敏感性差异，所以宫颈癌精确的早期诊断仍然是临床宫颈疾病治疗中的难点［1］。有研究认为宫颈癌的发生是由于细胞基因组的稳定性发生紊乱而造成的，而基因组稳定性的维持依赖于细胞内DNA 损伤后的修复系统，ATM 蛋白（Ataxia telangiectasia mutated）便是这种损伤修复系统的重要组成部分［2］。ATM 蛋白为ATM 基因编码的产物，ATM 蛋白是DNA 损伤反应应答的主要感受器，能被DNA 双链断裂激活参与募集RAD50/MRE11/NBS1 复合物到断裂点，通过磷酸化一系列下游产物（如H2AX、Chk1、Chk2、p53 等）来介导多条信号通路修复损伤的DNA［3］。ATM 蛋白表达与宫颈癌发生发展、放疗辐射敏感性的研究成为热点，但相关研究质量却良莠不齐，缺乏真实性证据。因而本研究通过搜集已公开发表的文献，采用Meta 分析对ATM 蛋白表达与宫颈癌辐射敏感性的相关性进行综合性分析，明确其在宫颈癌发生和进展过程的作用。

1 资料与方法

1.1 文献检索

利用计算机检索The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PubMed 数据库、维普数据库、万方数据库和中国期刊全文数据库（CNKI）相关的文献。中文检索词为“ATM 蛋白表达”（共济失调毛细血管扩张突变基因蛋白OR ATM 蛋白）、“宫颈癌”（宫颈癌OR 宫颈恶性肿瘤OR 宫颈上皮内瘤变）、“放射疗法”（放疗OR 放射疗法OR 辐射敏感性），英文检索词汇为“Ataxia telangiectasia mutated protein”“ATM protein”“Cervical cancer tissue”“Intraoperative Radiation Therapy（IORT）”，检索策略为首先对“ATM 蛋白表达”“宫颈癌”“放射疗法进行主题词和自由词的检索，各检索词用OR 连接，其次三者的检索结果用AND 连接进行二次检索。检索语种无限定，检索日期截至到2018 年12 月。

1.2 纳入标准

文献所涉及的研究设计类型均为观察性研究，即病例-对照研究（case-control study）。

纳入标准:①临床病理学确诊为宫颈癌（包括宫颈上皮内瘤变）的病例，可提取较详细的病理参数（年龄、分化程度、组织学类型、FIGO 分期）；②对照组为正常宫颈的女性，但不排除宫颈炎等疾病的存在；③进行放射疗法后的宫颈癌（包括宫颈上皮内瘤变）的病例；④检测方法包括免疫组织化学的等方法检测病人样本中ATM 蛋白阳性表达；⑤病例-对照研究。

排除标准:①非临床病理学确诊的宫颈癌（包括宫颈上皮内瘤变）的病例；②有宫颈占位病变或是宫颈不完整的病例；③未经放射疗法治疗的宫颈癌的病例；④未进行免疫组化切片染色检测ATM 蛋白表达率者；⑤重复发表的文献、综述、会议论文等；⑥样本含量(n＜10)的研究；⑥研究指标不明确或者无法获取的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

筛选过程首先由两名小组成员单独对检索到的文献，通过阅读题目和文章的摘要进行初次筛选，随后下载文献阅读全文进行复筛，最终对纳入的研究提取数据及进行质量评价。如出现意见不同，可先通过讨论协商再由第三位小组成员协助解决，提取内容主要包括第一作者姓名、出版日期、病例数量、病例来源、临床分期等。其中（1）ATM 蛋白检测方法以病理组织切片进行ATM 蛋白试剂盒免疫组化染色为标准，阳性染色为定位于细胞核内棕黄色颗粒；（2）放射疗法以采用外照射法进行盆腔前后野低剂量照射或者腔内放疗，时间按疗程计；（3）辐射敏感性的划分：宫颈癌经放疗后完全缓解的患者称为宫颈癌敏感组、单纯放疗后病变未消失或者宫颈旁复发的患者称为宫颈癌耐受组。

1.4 文献质量评价

采用病例-对照研究质量评价专用工具-NOS量表对文献进行评价，提取纳入文献的各项评价指标的资料并根据量表标准进行判定，如果满足1 项予以1 分，若入选文献8 项评价指标全部满足，予以9 分；经评价后所有入选文献评分均在6 分以上，认为可进行Meta 分析［4］。

1.5 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的统计学软件Revman5.3 对数据进行整理和分析。对于二分类变量的计数资料，以比值比OR 值及95%CI 作为效应量来评价ATM 蛋白在宫颈癌组织的表达[5]；P＜0.05 为差异有统计学意义。对纳入的研究使用卡方检验进行异质性分析，I2＞50%认为存在较大的异质性。根据异质性的高低选择采用随机效应或固定效应模型进行分析，并对纳入的文献结果进行合并绘制森林图[6]。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

共检索到83 篇ATM 蛋白表达与宫颈癌以及宫颈癌辐射敏感性相关的文献。根据上述的文献纳入和排除标准，剔除重复发表和重复研究的文献14篇，指标不明确和数据无法获取的文献15 篇，评价指标不明确的或是个案分析、经验介绍的文献36篇，最终符合标准的纳入文献7 篇，所有纳入文献均为病例-对照研究。文献检索流程（从PRISMA 网站下载）如图1 所示。

图1 文文献检索流程图

2.2 纳入文献的一般情况

本研究最终纳入8 个病例-对照研究，共计629 例受试者。包括462 例宫颈癌患者，87 例宫颈上皮内瘤变（CIN）患者，58 例正常宫颈病例。4 篇研究报道了ATM 蛋白在不同分化程度的宫颈癌组织中的表达情况；6 篇研究报道了不同临床分期的宫颈癌患者病理组织ATM 蛋白的表达情况；3 篇研究报道了不同辐射敏感性的宫颈癌患者采取临床化疗措施ATM 蛋白指标。纳入文献的一般情况具体见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.3 文献质量评价结果（NOS 量表）

采用病例-对照研究质量评价专用工具-NOS量表对纳入文献进行质量评价[7]，根据标准化的8项指标进行评分判定[8]，具体结果见表2。

表2 纳入文献质量评价的NOS 量表

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 宫颈癌组和正常宫颈组的比较

共有3 篇研究报道了宫颈癌组和CIN 组中ATM 蛋白阳性表达。其中宫颈癌组130 例，正常宫颈组58 例，宫颈癌组ATM 表达的阳性率明显低于正常宫颈组，差异有统计学意义[OR=0.18，95%CI（0.09，0.35），P＜0.001]。Meta 分析中采用固定效应模型，异质性为0[9]。如图2 所示。

2.4.2 宫颈癌组和宫颈上皮内瘤变CIN 组的比较

图2 宫颈癌组和正常宫颈组中ATM蛋白阳性表达情况的Meta分析

共有3 篇研究报道了宫颈癌组和CIN 组中ATM 蛋白阳性表达。其中宫颈癌组115 例，CIN 组87 例，宫颈癌组ATM 表达的阳性率与CIN 组作比较，差异无统计学意义[OR=0.84，95%CI（0.43，1.65），P=0.61＞0.05]。Meta 分析中采用固定效应模型，研究结果有轻度异质性。如图3 所示。

图3 宫颈癌组和宫颈上皮内瘤变组中ATM 蛋白阳性表达情况的Meta 分析

2.4.3 宫颈癌辐射敏感组与辐射耐受组的比较

共有3 篇研究报道了宫颈癌敏感组与宫颈癌耐受ATM 的阳性表达情况。其中宫颈癌敏感组122 例，宫颈癌耐受组62 例，宫颈癌敏感组ATM蛋白表达的阳性率低于宫颈癌耐受组，差异有统计学意义[OR=0.18，95%CI（0.08,0.39），P＜0.001]。Meta 分析中采用固定效应模型，异质性为0。如图4 所示。

图4 宫颈癌辐射敏感组与辐射耐受组中ATM 蛋白阳性表达情况的Meta 分析

2.4.4 不同分化程度的宫颈癌组织的比较

共有3 篇报道了不同分化程度宫颈癌组织ATM蛋白的阳性表达情况。其中低分化的宫颈癌有165 例，中高分化程度的宫颈癌有141 例，低分化和中等分化程度的宫颈癌组织ATM 蛋白阳性表达情况相比较，差异无统计学意义[OR=1.24，95%CI（0.72,2.15），P=0.43＞0.05]。Meta分析中采用固定效应模型，异质性为0。如图5 所示。

图5 不同分化程度的宫颈癌组织中ATM 蛋白阳性表达情况的Meta 分析

3 分析与讨论

目前研究临床放射增敏的一个热点便是ATM蛋白在病理组织中的表达情况。虽然在体外实验中Nunez MI等学者［10］已经证实ATM蛋白表达水平差异与细胞放射敏感性程度之间密切相关，但是临床治疗过程中，ATM 蛋白表达与宫颈癌辐射敏感性的差异相关性仍存在争议［11］。Guha C 等人［12］认为ATM 蛋白表达在宫颈癌组织中是一个独立的因素，基因表达的紊乱不能作为宫颈癌浸润发展，以及治疗预后的一个指标；王世伟等［13］认为，宫颈癌的发生发展以及治疗与ATM 蛋白表达状况、HPV 感染状况密切相关，ATM 信号通路的激活、内切酶活性增强等都可望评价宫颈癌风险的指标。

本研究将8 篇文献629 例宫颈癌患者进行了两项诊断层面①宫颈癌患者与正常女性的筛查［14-15］；②高风险因素下即宫颈上皮内瘤变的病人发展转归的确诊，以及一项临床放射治疗层面ATM蛋白表达情况比较的Meta 分析。分析发现：（1）宫颈癌患者中ATM 蛋白阳性率明显低于正常宫颈，提示ATM 蛋白可作为早期宫颈癌筛查的一项指标用于临床辅助诊断，其次宫颈癌患者病理组织ATM蛋白的阳性表达率明显降低，而ATM 蛋白是细胞内DNA 损伤修复系统的重要组成部分，说明宫颈癌的发生发展与机体细胞DNA 损伤密不可分；（2）宫颈上皮内瘤变CIN 组和宫颈癌组以及不同分化程度的宫颈癌组相比表达情况无差异，说明CIN 组具有高度风险发展为宫颈癌，故而临床中可将ATM蛋白的阳性率上升的指标辅助判断CIN 患者和不同分化程度治疗的预后；（3）宫颈癌敏感组患者ATM蛋白表达的阳性率低于宫颈癌耐受组，说明ATM 蛋白的表达情况与宫颈癌的临床放射治疗存在明显的相关性，提示可以通过检测ATM 蛋白的阳性表达对临床放疗周期的把控，指导临床宫颈癌的治疗。

本研究存在的局限性：①研究纳入的文献外文较少，获取的资料不全面，可能会造成选择性偏倚；②不同人员不同条件研究结果有偏差，而且纳入文献数目较少影响了统计分析的效力造成偏差；③缺乏非传统文献来源的灰色文献和在研文献，如国内外专题会议内容等。

综上所述，ATM 蛋白与宫颈癌的发生、发展和预后密切相关，ATM 蛋白可以作为宫颈癌临床放射治疗的潜在指标。