会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤相关因素分析

孙磊 王长虹 杨敬改 孔翠花 赵晔 李迎军 米立芬 李燕

会阴裂伤是指分娩过程中自发性生殖道撕裂伤，根据英国皇家妇产科医师学会(2015)分度标准，分为四度，损伤会阴皮肤和(或)阴道黏膜为Ⅰ度；损伤会阴肌肉但未累及肛门括约肌为Ⅱ度；损伤肛门括约肌为Ⅲ度；损伤内、外层肛门括约肌和直肠肛门黏膜为Ⅳ度[1]。Ⅰ度会阴裂伤临床常见[2]，但对产妇产后影响较小，常规修补即可；Ⅱ～Ⅳ度会阴裂伤不但使出血、感染等发病率升高[3]，而且引起患者的盆底功能受损，使痔疮、阴道前后壁膨出、性功能障碍发生率增加[4]，严重者引起大小便失禁，影响了患者的生活质量[5]。如何预防Ⅱ～Ⅳ度会阴裂伤是当前临床产科急需解决的问题，本研究回顾性分析近两年半遇见的会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤发生情况及影响因素，为预防Ⅱ～Ⅳ度会阴裂伤提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2018年1月至2020年6月邢台医学高等专科学校附属二院入院分娩产妇2 078例，其中顺产946例，会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤者152例(16.1%)；其中会阴Ⅱ度142例(93.4%)，会阴Ⅲ度9例(5.9%)，会阴Ⅳ度1例(0.7%)。

1.2 产妇入院分娩的其他指标 946例顺产分娩者年龄20～40岁，≥35岁91例；<35岁855例，平均年龄(31.2±5.2)岁，平均体重指数(BMI)(25.3±4.8)kg/m2；初产妇389例，经产妇557例；会阴弹性好者692例，会阴弹性差者254例。孕周34～41周；早产26例，足月产920例，无过期产。平均第二产程(2.1±0.6) h，第二产程延长11例，急产8例；采用助产17例，胎吸4例，产钳11例，臀位牵引2例；肩难产26例；枕前位928例，枕横位10例，枕后位6例，臀位2例。会阴侧切189例，会阴侧切合并Ⅱ～Ⅳ度裂伤者28例。新生儿平均体重(3 398.6±437.3) g，巨大儿36例，低出生体重儿28例；新生儿窒息12例，新生儿产伤1例(锁骨骨折)，无死产；新生儿畸形6例，多指3例，耳廓畸形1例，面部畸形1例，足内翻1例。有妊娠合并症和并发症19例。我院产妇均采用陪伴待产，椎管内分娩镇痛381例，其中有68例转为剖宫产，则顺产中有313例；导乐仪镇痛分娩101例，其中16例转为剖宫产，则顺产中有85例。产妇配合者582例，产妇不配合者364例；助产接生人员按照工作年限分<3年、3～5年及>5年。会阴裂伤患者均常规缝合及处理，产后42 d随访，均愈合良好，无疼痛及排便异常。按照顺产会阴是否有Ⅱ～Ⅳ度裂伤分为Ⅱ～Ⅳ度裂伤(n=152)、Ⅰ度和无会阴裂伤(n=794)。

2 结果

2.1 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与产妇情况的关系 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与年龄、BMI、产次、会阴弹性、第二产程时间、是否急产、分娩时是否助产有关(P<0.05)。见表1。

表1 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与产妇情况的相关性 例(%)

2.2 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与新生儿情况的关系 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与新生儿体重情况和肩难产有关(P<0.05)。见表2。

表2 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与新生儿情况的关系 例(%)

2.3 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与其他因素的关系 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与分娩采用镇痛情况、产妇配合情况和助产人员情况有关(P<0.05)。见表3。

表3 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤与其他因素的关系 例(%)

2.4 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤多因素分析 将以上分析有统计学意义的因素(年龄、BMI、产次、会阴弹性、第二产程时间、是否急产、分娩时是否助产、肩难产、新生儿体重情况、分娩采用镇痛情况、产妇配合情况、助产人员情况)作为自变量，以是否有会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤作为因变量，采用全部进入法进行二分类多因素logistic回归分析，进入变量标准为0.05，除去变量标准为0.10，哑变量以第一个为参考标准。会阴弹性差、急产、分娩时助产、肩难产、巨大儿、产妇不配合是会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤的危险因素；经产妇和助产人员工作时间长是会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤的保护因素。见表4。

表4 会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤多因素logistics回归分析

3 讨论

会阴撕裂是临床分娩较常见的情况，过去采用常规会阴侧切减少会阴裂伤，近年来研究表明，会阴常规侧切并不能减少会阴裂伤的发生，应该限制性会阴侧切[6]；世界卫生组织(WHO)建议会阴切开率应该控制在10%左右。回顾分析我院152例顺产Ⅱ～Ⅳ度会阴撕裂者，以会阴Ⅱ度裂伤最多，达占93.4%；会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤较少，分别为5.9%和0.7%。与王丽娟[7]研究结果一致，有报道近年Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤有升高趋势[8]，因此我们应加以预防，减少会阴裂伤。

本研究分析表明会阴Ⅱ～Ⅳ度撕裂伤与以下因素有关：产次、会阴弹性、是否急产、分娩时是否助产、肩难产、新生儿体重情况、产妇配合情况、助产人员情况。

产妇为初产妇或产妇会阴弹性较差容易发生会阴Ⅱ～Ⅳ度撕裂伤，初产妇心理适应能力相对不足，会阴和阴道首次扩张，伸展性差，损伤可能性大；会阴发育不良，弹性差，不能适应较大胎头通过，从而导致会阴裂伤，这与其他研究[9]一致，有报道第二产程适时的保护会阴，进行会阴热敷及会阴按摩等可减少会阴裂伤[10-12]。开展孕妇学校，针对初产妇应该进行孕期指导，采用缩肛运动或瑜伽球运动等增加会阴弹性，如果因为炎症等引起，要及时有效治疗，改善会阴情况。

产时急产、阴道助产及肩难产是会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤的危险因素；急产由于阴道扩张时间短，没有缓冲时间容易导致会阴裂伤，我们应该早期识别急产，如有急产史或其他导致急产的因素，及时避免，提前住院，按照郑慧娟等[13]制定的标准化处理流程进行处理，减少会阴裂伤。阴道助产和肩难产是导致严重会阴裂伤的常见原因[1,14]，与本研究分析类似，临床有应用改良式先娩后肩法处理肩难产取得较好疗效[15]，有报道会阴侧切可以减少会阴Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤的发生[16]，因此临床上我们应该根据产妇和胎儿情况，采用恰当方法，同时适当选用会阴侧切术减少会阴裂伤。

新生儿体重过大可以导致会阴Ⅱ～Ⅳ度撕裂伤，与国内学者们研究[17,18]相符，新生儿体重与产科门诊管理有关，我们将设置助产士门诊和妊娠合并糖尿病门诊，专门管理孕妇体重，使孕妇体重控制在正常范围，出生巨大儿的比例降低；入院后应该产前进行评估，新生儿过大可以选择性剖宫产，姜丽利等[19]报道采用自由体位分娩，不但降低巨大儿的剖宫产率，而且可以减少会阴裂伤。

回顾性分析表明产妇不配合或助产人员工作时间短可导致Ⅱ～Ⅳ度会阴裂伤，燕美琴等[20]根因分析表明助产士缺乏临床经验、交接班不到位、沟通不良导致产妇不能有效配合等是产生裂伤的原因，本研究再次论证以上观点，临床中应该加强助产人员的培训，使其技术过关，低危产妇由助产士主导处理分娩相比医生会有较低会阴切开术和较低不同程度会阴撕裂。因此，作为一名合格助产士，应熟练掌握会阴评估的要素和方法。当胎头娩出的时候，肛提肌受到牵拉和压迫，骨盆出口的软组织同时向下、向后改变，软组织伸展长度后壁比前壁长，前壁伸展到2～3 cm,后壁伸展到10 cm。助产士对分娩期会阴评估和胎儿体重的评估有重大意义，有利于助产士的接生与保护会阴的工作，高年级助产士对低年级助产士的带教工作的标准化依据可作为质量评估的标准之一，可有效的降低会阴侧切率及会阴复杂性裂伤，提高助产士的评估能力及助产技术。助产士应当在分娩进入第二产程时，协助产妇，同时应该有效的与产妇沟通，使其配合助产士顺利分娩，减少会阴裂伤发生率。

综上所述，我们应该加强助产人员的培训，使其掌握过硬的技术，产前加强对孕妇的培训和管理，减少巨大儿的发生率，增加会阴弹性和孕妇的心理准备；入院后对产妇和胎儿进行严格评估，掌握剖宫产指征，确定分娩方式；产时如果进行阴道助产或有肩难产，选择合适时机会阴侧切，避免严重会阴裂伤；分娩过程中注意与患者的沟通，提高产妇的配合度，最终减少会阴Ⅱ～Ⅳ度裂伤及其并发症的发生。