中西医结合个体化治疗儿童注意缺陷多动障碍的临床效果

余鸽 徐方忠 汤路瀚 蔡晶晶

[摘要] 目的 觀察中西医结合个体化治疗儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）的临床效果。 方法 选取2018年6月至2019年6月在杭州某大型中西医结合三甲医院诊断为ADHD的6～12岁患儿63例，分为治疗组33例（心脾两虚证15例，肝肾阴虚、肝阳上亢证18例）及对照组30例，进行病例对照研究。治疗组在西医诊断的基础上，根据中医四诊及自编中医评定表辨证后入组，进行中西医结合个体化治疗;对照组经西医诊断后，采用盐酸托莫西汀治疗及常规行为治疗。两组在治疗前及治疗16周后分别比较Conner多动指数、儿童多动症行为家长评定量表总分、Simon任务评价。 结果 治疗前两组患儿各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后治疗组Conner多动指数、儿童多动症行为家长评定量表总分、Simon任务错误个数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组根据中医量表及中医四诊分为心脾两虚组和肝肾阴虚、肝阳上亢组，治疗后三组Conner多动指数、儿童多动症行为家长评定量表总分、Simon任务错误个数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中西医结合个体化治疗能更好地改善ADHD患儿的执行功能、注意缺陷和行为障碍。

[关键词] 穴位;个体化治疗;中西医结合;注意缺陷多动障碍

[中图分类号] R729          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0030-04

Clinical efficacy of integrated Chinese and western medicine individualized treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder

YU Ge1   XU Fangzhong1   TANG Luhan1   CAI Jingjing2

1.Department of Clinical Psychology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou   310012， China; 2.Department of Applied Psychology， Zhejiang Sci-tech University， Hangzhou   310018， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of integrated Chinese and western medicine individualized treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）. Methods Case-control studies were applied， and all the subjects were children aged 6 to 12 years who were diagnosed as ADHD in a large hospital of integrated Chinese and western medicine in Hangzhou from June 2018 to June 2019. A total of 63 cases were divided into the treatment group（n=15， with deficiency of both heart and spleen pattern; n=18， with liver and kidney yin deficiency and liver-yang hyperactivity pattern） and the control group（n=30）. The treatment group was divided into two groups according to the four diagnoses of TCM and self-made TCM evaluation form on the basis of western medicine diagnosis， and gave integrated Chinese and western medicine individualized treatment. The control group was treated with tamoxifen hydrochloride and conventional behavioral therapy after western medicine diagnosis. Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and Simon task evaluation of the two groups were evaluated before treatment and 16 weeks after treatment. Results There were no significant differences between the two groups in each index before treatment（P>0.05）. After treatment， Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and the number of mistake in Simon task were statistically significant lower in the treatment group than in the control group（P<0.05）. According to the four diagnoses of TCM and self-made TCM evaluation form， the treatment group was divided into deficiency of both heart and spleen group and liver and kidney yin deficiency and liver-yang hyperactivity group. After treatment， The differences were statistically significant in Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and the number of mistake in Simon task of the three groups（P<0.05）. Conclusion Individualized treatment of integrated Chinese and western medicine can better improve the executive function， attention deficit and behavior disorder of children with ADHD.

[Key words] Acupoint; Individualized treatment; Integrated Chinese and western medicine; Attention deficit hyperactivity disorder

注意缺陷多动障碍（Attention defect hyperactivity disorder，ADHD）是一种儿童期常见的精神疾病。根据美国精神病协会制定的《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-V）标准，ADHD表现为持续的注意缺陷和（或）多动-冲动模式，干扰患儿的功能或发育，且有关症状在12岁前即出现，存在于2个或更多的场合之中。ADHD主要分为多动型、注意缺陷型和混合型三类。目前ADHD的发病率约为10%[1]，严重影响患儿儿童期的学习生活与社会功能。为更好地改善患儿的病情，尽早进行干预和治疗，本研究在西医常规药物治疗的基础上结合中医辨证分型，对ADHD患儿进行中西医结合个体化治疗，以探索更适合ADHD患儿的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年6月在杭州某大型中西医结合三甲医院被诊断为ADHD的6～12岁患儿63例，随机分为治疗组33例及对照组30例。治疗组男24例，女9例;平均年龄（7.83±1.56）岁;病程7个月至4年1个月，平均（18.76±11.71）个月。对照组男20例，女10例;平均年龄（7.65±1.61）岁;病程8个月至3年5个月，平均（17.41±10.90）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①经主治医师以上职称的精神科医师诊断，符合DSM-V儿童ADHD临床诊断标准[2];②视力或矫正视力正常，无色盲或色弱，右利手。排除标准：合并神经系统器质性疾病、严重躯体疾病、广泛性发育障碍、精神发育迟滞、精神病性障碍、高血铅、物质中毒和严重铁、锌、镁、钙缺乏所引起的神经行为发育障碍[2-4]。本研究通过该三甲医院醫学伦理委员会审批，所有入组ADHD儿童均自愿参与研究，其家长知晓并签署知情同意书。

1.2 方法

根据中医古籍资料及文献等，采用文献分析法分析常见的ADHD中医证型，明确各证型的共性与特殊性，并结合西医临床实际，参考国内多动症中医证型量表，编制ADHD中医评定表。ADHD中医评定表将ADHD分为五个证型，分别为肝肾阴虚、肝阳上亢，痰热内扰，肝火上炎，心脾两虚，心肾不足;其中心脾两虚证对应的西医诊断表现为注意缺陷型，肝肾阴虚、肝阳上亢证对应的西医诊断表现为混合型和多动型。经两位副主任中医师评定，ADHD中医评定表的Kappa系数为0.78，内容效度为0.55～0.78，具有较好的评定者一致性。

对照组进行西医治疗与常规治疗。予患儿口服托莫西汀，同时对其家长进行疾病健康宣教，记录患儿的日常行为，并进行行为矫正治疗。治疗组进行中西医结合个体化治疗。予患儿口服托莫西汀，对表现为注意缺陷型的患儿进行注意力训练，采用VR眼镜及程序进行虚拟现实（VR）注意力训练，根据患儿的配合程度完成2～4组训练，每组训练最少30 min，16次为1疗程;对表现为多动型的患儿，采用家庭治疗（FBT）和行为矫正治疗，家庭治疗2周1次，行为矫正治疗以代币制为主，与患儿约定奖惩形式;对混合型表现的患儿，两种方法酌情并用。同时，中医师结合中医辨证和ADHD中医评定表对患儿进行耳穴压豆和穴位刺激分型治疗，穴位刺激采用日本产的穴位调控机，电疗参数为连续波，频率2 Hz，强度20 mA，20 min/次，1～2次/d，肝肾阴虚、肝阳上亢证患儿予劳宫、神门、涌泉穴位刺激，心脾两虚证患儿予百会、四神聪、大陵穴位刺激;根据不同证型取穴进行耳穴压豆，以王不留行籽贴压在耳部相应的位置，家属按压3～5次/d，有痛感即可。两组均治疗16周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 Conner简明症状问卷（ASQ）  ASQ包括10个多动的常见症状条目，一般称ASQ为泛指的Conner多动指数。ASQ采用四级评分法（0，1，2，3），如问卷总分>15分，即认为有多动障碍的可能性。

1.3.2 儿童多动症行为家长评定量表[5]  目前运用较多的儿童行为问卷为Conner′s等，但在实际运用过程中仍然有不贴合临床表现之处。本科室根据已有的儿童行为评定问卷，结合多动症诊断标准及临床诊治多动症的经验，编制了新的多维度儿童多动症行为家长评定量表，经多次修订，确定该量表共78题及10个维度，其命名（常模）分别为：注意稳定性（7.24±4.97）分、冲动性（1.24±1.83）分、自控性（3.13±2.85）分、多动性（1.41±1.85）分、行为盲目性（1.01±1.62）分、既往史（0.30±0.76）分、品德问题（0.52±0.99）分、冲突性（0.11±0.40）分、干扰性（1.87±1.45）分、规范性（0.13±0.40）分，总分（16.94±11.88）分;因重测信度不适合该量表，故采用分半信度（α=0.78），提示该量表具有良好的信度。

1.3.3 执行功能任务测验（Simon任务）  多篇文献针对ADHD儿童的执行功能障碍进行过研究[6-9]，其中Simon任务是ADHD干扰抑制研究中常用的范式[10-11]。Simon任务指相关的刺激采用同一感觉通道进行加工（如颜色或形状），让被试进行左或右的手动按键判断;这种刺激出现的位置与指定的反应键位置不一致的条件比一致的条件反应更慢、错误率更高的现象就是Simon效应。

本研究为在灰色背景上注视红色“+”点，目标刺激为黑色箭头，选取键盘上的“F”和“J”键贴上对应的向左、向右箭头，目标刺激分为3个水平：一致（如出现在屏幕左侧的指向左的箭头，反应按左键）;不一致（如出现在屏幕右侧的指向左的箭头，反应按左键）;中性（如出现在屏幕中间的指向左的箭头，反应按左键）。练习包括15个试次，正式试验阶段包含60个一致试次、60个不一致试次、60个中性试次，共180试次。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验及单因素方差分析;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较

治疗前两组患儿各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后治疗组Conner多动指数、儿童多动症行为家长评定量表总分、Simon任务错误个数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 不同证型分组观察指标比较

治疗组根据中医量表及中医四诊分为心脾两虚组和肝肾阴虚、肝阳上亢组，治疗后三组Conner多动指数、儿童多动症行为家长评定量表总分、Simon任务错误个数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

传统医学认为人体阴阳保持对立统一的协调关系，是保证人体精神情志活动和躯体活动正常的关键，如果阴阳失调，则容易导致神不宁、志无恒、情无常、意不固、性急躁等状况。一般认为ADHD的基本病机是脏腑阴阳平衡失调，即阳动有余，阴静不足。脏腑病变主要表现在心、肝、脾、肾四脏，病性以虚为主，也可能因虚致实，出现痰热、阳亢、瘀血、火旺的实证表现[12]。人体是个有机的整体，心、肝、脾、肾四脏功能之间密切相关。心、肝、脾、肾四脏分属五行中的火、木、土、水，五行中，火生土即心生脾，心阳温煦脾土，助脾运化，若心阴不足，则脾气运化失调，易致智力发育缓慢，学习能力下降;木克土，肝气条达可以疏泄脾气之壅滞，肝气升发太过则脾失健运，痰热壅盛，扰动心神，易出现手足多动、情绪不稳等症状[13];木生火，木为火之“母”，肝火上炎，母病及子，易致心火有余，心神不宁，出现神思涣散、注意力不集中等症状;土克水，脾气运化水液，可防肾水泛滥，若脾气虚衰，则无以制肾水，水多不能疏泄，反克脾土，致水泛土溃，脾气运化失调，易致智力发育缓慢;水克火，如果肾水上济于心，可以防止心火之亢烈，但當肾水无以制火时，则心火有余，易致冲动多动、注意涣散等症状;水生木，如果肾虚，则肾水不能涵木而肝阳易亢，易致注意力不集中、任性固执、多动易怒，故心、脾、肾的虚弱和肝的亢盛易致注意力集中困难、手足活动过多、情绪不稳易冲动等症状。临床根据ADHD的三大核心症状（注意缺陷、多动、冲动）将ADHD分为多动型、注意缺陷型和混合型3种表现。有研究结果显示，多动型患儿证型以热证、实证为主，注意缺陷型患儿证型以虚症为主，混合型患儿的证型表现为虚实夹杂[14]。借鉴以往的分型方法及中医辨证分析，本研究将ADHD的中医辨证与症状表现分型相结合，编制中医评定量表，对ADHD患儿进行辨证分型，选取表现为注意缺陷型的心脾两虚证患儿及表现为混合型和多动型的肝肾阴虚、肝阳上亢证患儿，进行个体化治疗。

ADHD的治疗早期以西药为主，祖国医学在其治疗发展中也起到了不小的作用，但长期以来争论不一。目前，更多的研究趋向于对ADHD患儿进行中西医结合治疗，多在西药治疗的基础上联合中医治疗，如小儿推拿、中药经方等，取得了一定的成效[15-18]，但由于患儿的分型表现及中医证型不同，同样的中西医结合治疗方法并不适用于所有患儿。本研究针对ADHD患儿进行中西医结合个体化治疗，在西医诊断治疗的基础上联合中医辨证治疗，因考虑实用性和便捷性，中医治疗以耳穴压豆和穴位刺激为主，在以往相关研究的基础上[19-20]，肝肾阴虚、肝阳上亢证患儿予劳宫、神门、涌泉穴位刺激，心脾两虚证患儿予百会、四神聪、大陵穴位刺激，同时刺激其耳廓相应穴位，通过疏通经络、调整阴阳平衡、刺激神经中枢，以调节大脑皮层的兴奋与抑制功能，从而达到改善皮质功能活动的目的[21]。另外，针对不同西医表现的患儿给予相应的心理治疗和干预方法，例如针对注意缺陷型患儿，采用虚拟现实技术（VR）进行治疗[22-23];针对多动型患儿，采用家庭治疗（FBT）和行为矫正治疗。本研究结果显示，治疗后治疗组Conner多动指数、儿童多动症行为家长评定量表总分、Simon任务错误个数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示中西医结合个体化治疗能更好地改善ADHD患儿的执行功能、注意缺陷和行为障碍。另外，有研究结果显示，患儿干扰抑制缺陷与行为障碍呈正相关，与注意缺陷不相关[24];但本研究结果显示，对患儿进行个体化治疗后，其注意缺陷与干扰抑制缺陷程度均下降，二者是否存在相关性值得进一步探讨。

综上所述，中西医结合个体化治疗能更好地改善ADHD患儿的执行功能、注意缺陷和行为障碍。因ADHD患儿较难收集，且治疗脱落率较高，本研究存在样本量少、中医证型覆盖不全、训练及治疗方法连续性不足等局限，今后将在本研究的基础上继续做进一步的研究，以期更好地帮助ADHD患儿及其家属。

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（收稿日期：2020-03-14）