腹腔镜下前列腺癌根治性切除术围术期加速康复外科方案的构建

曹洁，王燕，张然，周懿，郭先娟，高旭,任凭

(海军军医大学附属长海医院 泌尿外科，上海 200433)

随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在胃肠外科领域的应用[1]，ERAS逐步在各学科领域推广。该理念也逐渐引入泌尿外科领域，有学者[2]报道了ERAS方案在膀胱癌切除术患者围术期的应用并评价效果；在前列腺癌手术领域，已有国内学者ERAS理念应用体会报道[3]，但方案往往是基于简单经验，缺乏可操作性和推广价值。尚未见基于循证的腹腔镜下前列腺癌根治性切除术(laproscopic prostatectomy，LP)中ERAS方案的报道。本研究旨在基于循证证据及德尔菲法[4]构建一套适合我国护理实践的LP术的ERAS方案，以期为临床护理实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 研究小组由泌尿外科主任医师2名、护理部副主任护师1名、泌尿外科副主任护师1名、主管护师2名组成。其任务是检索循证数据库提取LP术ERAS方案的循证证据、编制专家函询问卷、发放与回收问卷、数据收集、整理与分析。

1.2 循证研究方法

1.2.1 文献检索 计算机检索BMJ最佳临床实践、JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute,JBI)、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰校际指南网络、美国国立指南库、Cochrane图书馆、荷兰医学文摘数据库、CINAHL、Pubmed、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网等数据库。检索时限为自2000年1月1日至2019年12月31日。以“prostate cancer”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”或“ERAS protocol”，“laproscopic prostatectomy”和“enhanced recovery after surgery”，“prostate cancer”和“ERAS”和“nursing”或“management”为英文检索式，“前列腺癌”和“快速康复”和“外科”或“护理”，“前列腺癌”和“ERAS”，“腹腔镜下前列腺癌根治性切除术”和“ERAS”或“加速康复”，“腹腔镜下前列腺癌根治性切除术”和“外科快速康复”为中文检索式。根据纳入和排除标准筛选文献。纳入标准：(1)国内外发表的有关外科手术围术期ERAS的方案、策略、管理或护理；(2)研究对象为住院患者；(3)近10年的文献。排除标准：(1)非中文及英文类文献；(2)各种渠道均未获得全文，仅有摘要者。

1.2.2 证据的评价标准 采用JBI 2014版证据等级与推荐级别[5]，对纳入文献进行评价；采用临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[6]对指南进行评价。证据总结则追溯原始文献，按原始文献性质进行相应评价。本研究的3名评价员独立对证据和指南进行评价，评价员均接受过循证护理培训。

1.2.3 基于循证初步拟定LP术的围术期ERAS方案 对临床指南、证据进行总结，初步拟定LP术的围术期ERAS方案的各项指标条目。

1.3 德尔菲法

1.3.1 遴选函询专家 基于已有循证证据为国外LP术的探索及ERAS的方案阐述，而国内在此方面无汉化和深入探索，遴选并成立专家小组，制订符合国内医疗护理模式的LP 术的ERAS方案。入选标准：(1)从事泌尿外科工作10年以上并具有硕士及以上学历；(2)从事泌尿外科护理、临床营养、临床麻醉工作5年以上并具有本科及以上学历；(3)具有中级或以上职称。本研究共选取24名专家：泌尿外科医疗专家9名、泌尿外科护理专家7名、营养学专家3名、麻醉学专家5名。平均年龄(41.3±9.5)岁；学历：博士13名，硕士6名，本科5名；职称：正高级5名，副高级7名，中级12名。

1.3.2 设计咨询表 专家咨询表的内容包括三个部分：(1)专家基本情况；(2)专家对研究内容的熟悉程度和判断依据调查表；(3)初步建立LP术ERAS实施方案的初稿，其内容涵盖“术前”“术中”“术后”三个模块，共17个条目。咨询条目采取Likert 5级评分法，对其合理性进行打分，最不合理为1分，最合理为5分。由专家对条目的合理性做评判，同时附有意见修改栏，便于专家提出修改或增删意见。

1.3.3 指标筛选 根据专家对条目的合理性评分，计算出变异系数。对各项指标采纳的原则[7]：重要性均分>3.5分、变异系数<0.25，在综合专家意见的基础上形成符合条件的指标，采纳修改意见。

1.4 统计学处理 采用Excel 2007和SPSS 23.0统计软件对数据进行输入、校对和分析。专家的积极程度用回收率表示；专家的权威程度用权威系数Cr表示，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca表示专家判断依据，Cs表示专家熟悉程度；专家意见的协调程度由变异系数(coefficient of variation，CV)表示。

2 结果

2.1 LP术围术期ERAS方案循证证据总结 共检索英文文献或证据712篇、中文文献或证据59篇，剔除669篇主题不相关、80篇重复。阅读全文并根据循证证据分级及推荐意见筛选后，最终纳入21篇文献；其中英文17篇，中文4篇；临床实践指南12篇[8-19]、JBI证据总结7篇[20-26]、推荐实践2篇[27-28]。文献质量评价结果：纳入指南的12篇文献质量评价结果，见表1；JBI证据总结7篇文献，质量评价结果均为高质量。推荐实践2篇文献，质量评价结果均为高质量。以上21篇文献经质量评价后均予以纳入。

表1 指南方法学质量评价结果

2.2 德尔菲专家咨询结果

2.2.1 专家积极性程度 第1轮发放问卷24份，回收有效问卷24份，问卷有效回收率为 100.0%；第2轮放问卷24份，回收有效问卷22份，问卷有效回收率为91.7%；两轮专家咨询积极系数为100.0%和91.7%。

2.2.2 专家的权威程度 第1轮专家咨询Ca=0.92，Cs=0.89，Cr=0.91；第2轮专家咨询Ca=0.91，Cs=0.89，Cr=0.90，专家意见趋于一致。

2.2.3 合理性评分、CV与专家协调系数(Kendall’sW) 经两轮专家咨询，最终形成27个条目的LP术的围术期ERAS方案，各条目的合理性均分及CV值，见表2。总体专家Kendall’sW为 0.35(P<0.01)，表明专家协调性较高。

2.2.4 LP术围术期ERAS方案的构建

2.2.4.1 第1轮咨询结果 专家建议增加7个条目，修改2个条目：(1)术前营养评估中添加“入院后根据NRS 2002营养风险筛查表对患者进行评估”。(2)术前将“采用硫酸镁进行肠道准备”，改为“用聚乙二醇电解质散进行肠道准备”。(3)术前饮食中添加“术前2 h饮用5%葡萄糖氯化钠注射液不超过10 ml/kg，总量控制在400 ml以内”。(4)术中添加“多模式超前预防性镇痛：非甾体类消炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)+神经阻滞剂进行预防性镇痛”。(5)术中添加“选择不留置深静脉置管”。(6)术中添加“采用相应保暖措施，使患者体温维持在正常水平”。(7)术后液体补充中添加“严格控制输液量，补液标准40 ml/kg，输液24 h”。(8)术后胃肠功能恢复中添加“术后4 h开始咀嚼口香糖(木糖醇)”。(9)术后将“经口留置胃管，术后拔除”改为“经口留置胃管，并在麻醉苏醒前拔除”。

2.2.4.2 第2轮咨询结果 结合专家的意见做了进一步的完善，共增加3个条目：(1)术前营养支持中添加“在门诊口服乳清蛋白提供营养支持”。(2)术中液体补充中添加“适当给予液体加温”。(3)术后早期活动中添加“鼓励患者6 h后90°床上坐卧。

2.2.4.3 LP术围术期ERAS方案的确立 经过2轮专家咨询最终确立LP术围术期ERAS方案，包括3大模块，共27个条目，见表2。

表2 LP术围术期ERAS方案

3 讨论

3.1 LP术围术期ERAS方案的可靠性分析 本研究在循证基础上制订了LP手术ERAS方案专家咨询草案，并以德尔菲专家咨询法集思广益，得出适合当前医疗护理服务模式的LP术ERAS康复方案，具有可靠性。本研究所选专家专业领域覆盖面广，并聚焦术式特点，选择国家重点学科所在科室主攻方向为LP术式且手术例数超过1000例的医疗专家和围术期护理专家。专家具有丰富的临床实践经验和专业知识，在研究主题的认识及把握上具有代表性；在研究中，专家积极系数高(100.0%和91.7%)、权威系数高(0.91和0.90)[28]、对各条目CV值低(各条目均<0.2)，说明专家意见趋于一致，方案具有可靠性。

3.2 ERAS实施方案应用价值和应用问题分析 本研究是在相关循证证据检索与总结的基础之上，结合腹腔镜手术的创面小、出血少、恢复快等临床特点，经过2轮专家咨询制定的LP术围术期ERAS康复方案，涉及术前教育、营养评估、肠道准备、禁食水的时间、抗生素的使用、手术及麻醉方式的选择、输液量及体温的控制、手术镇痛、术后早期活动、康复随访等方面的具体实施内容，共计27个条目。此方案突出了具体的执行要点和时间节点，这对于泌尿外科医疗、麻醉、护理、营养等多学科专业团队来说，具有很强的可操作性和实用性。

3.3 本研究的局限性 本研究发现ERAS相关围手术期JBI证据总结和推荐实践不足，而临床指南又聚焦于肛肠外科、妇产科、骨科以及泌尿外科的膀胱疾病。前列腺癌相关JBI证据围绕主题比较宽泛，涵盖前列腺癌筛查、营养、锻炼、疼痛、尿失禁、疲乏、导尿管拔除、社区膀胱容量测定等内容，并不局限于围术期的医护管理策略。因此，为了能够获得更多实践性强的证据，本研究更倾向于选择应用ERAS相关临床指南里与LP术相关的共性康复内容，作为专家咨询草案的拟定依据。希望以后能较多地开展LP术ERAS研究。