不同方式治疗Ⅰ-Ⅱ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效对比*

刘瑞 罗爽 何佳 刘晓芳 何玉春

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 56300；2.遂宁市中心医院妇产科，四川 遂宁 629000；3.遂宁市中医院·遂宁市妇幼保健院，四川 遂宁 629000)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1]。其发生可能与术后切口愈合不良、子宫内膜受损[2-3]有关。如延误诊治，可导致子宫破裂及难以控制的大出血等，严重危及患者生命[4]。CSP的临床表现无特异性，诊断主要依据患者既往剖宫产史、血β-hCG、多普勒超声及盆腔MRI检查，临床上依据彩超及盆腔MRI分为三型。

CSP治疗目的在于及时终止妊娠，防止子宫破裂及大出血等严重并发症的发生[1]。CSP的治疗主要根据超声分型、孕囊大小及血β-hCG水平综合考虑。目前主要治疗方式有药物治疗、子宫动脉栓塞(Uterine Artery Embolization，UAE)以及手术治疗。药物治疗时间长，成功率71%～83%[5-7]，推荐度低于手术[8]。UAE通过栓塞子宫动脉，减少手术清除妊娠病灶时大出血的风险，常作为清宫术前的预处理方式；宫腔镜能直视病灶种植情况及宫腔内坏境，用电切环切除子宫瘢痕处孕囊组织。文献报道，UAE联合清宫术、宫腔镜下妊娠病灶清除术，其成功率分别为93.6%及83.2%，推荐用于CSP的治疗[9-10]。聚焦超声消融(Focused Ultrasound Ablation，FUA)是一种非侵入性治疗技术，其原理是利用超声波在人体的良好穿透性，将体外发射的超声波聚焦在体内肿瘤靶点，通过将超声波的机械效应转化为热效应，达到消融病灶的目的。因此，本研究设想利用FUA技术的这种原理，破坏CSP着床部位的滋养血管，减少局部血供，从而减少手术时大出血的风险。近年来，FUA联合宫腔镜手术治疗CSP已逐渐用于临床[11-15]，但缺乏与其他治疗方式的对比研究，及对不同类型CSP的疗效评估。本研究拟通过回顾性分析比较FUA联合宫腔镜手术、宫腔镜手术、UAE联合清宫术治疗Ⅰ、Ⅱ型CSP的临床疗效，旨在为规范CSP的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月～2020年5月在遂宁市中心医院入院并接受单纯宫腔镜手术、FUA联合宫腔镜手术、UAE联合清宫术治疗的90例CSP患者为研究对象。记录其一般临床资料，包括：年龄、术前血β-hCG、停经天数、孕囊最大径等。按彩超或MRI进行分型，即Ⅰ型：妊娠囊部分位于瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度 ≥3 mm; Ⅱ型：妊娠囊部分位于瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度<3 mm; Ⅲ型：妊娠囊着床于子宫前壁瘢痕处，有时呈类实性包块，向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度<3 mm，甚至缺失[16-17]，见图1。

图1 CSP分型

1.2 纳入及排除标准 纳入标准： ①子宫下段剖宫产手术史。②根据术前彩超或盆腔MRI确诊为CSP。 ③本人及家属同意该手术方案。排除标准： ①Ⅲ型CSP。②严重的肝肾、心肺 功能损害及严重的基础病症患者。 ③全身或局部感染的患者。④生命体征不稳定者。本研究获得医院伦理委员会审核并同意。

1.3 方法

1.3.1 宫腔镜手术治疗 宫腔镜直视下观察子宫下段前壁妊娠病灶种植情况及宫腔内坏境，明确妊娠组织与子宫前壁峡部肌层关系，用电切环彻底切除宫内妊娠组织，局部出血者给予电凝止血。

1.3.2 FUA联合宫腔镜手术治疗 患者在接受FUA治疗前行肠道准备，包括治疗前一天流质饮食，治疗前禁食12 h，并在治疗前天晚上行清洁灌肠，HIFU治疗30 min前插入尿管控制膀胱容积。采用JC 200肿瘤治疗系统(Chongqing Hifu Medical Tech Co, Ltd, Chongqing, China)，使用超声波设备(MyLab 70, Esaote, Genova, Italy)提供实时成像监测和定位孕囊的位置。患者在清醒镇静下进行FUA治疗，输出超声功率为350～400 w，当观察到瘢痕处妊娠组织灰度变化或超声检测到妊娠组织血流信号消失时终止FUA治疗，见图2。FUA治疗术后三天内行宫腔镜手术治疗。记录FUA治疗后不良反应。

图2 FUA治疗CSP前后超声造影对比

1.3.3 UAE联合清宫治疗 麻醉方式为局部麻醉，常规插管至双侧子宫动脉并行数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，经导管予以双侧子宫动脉栓塞(明胶海绵颗粒+明胶海绵条)，重复造影，见双侧子宫动脉断流，分支不显影，栓塞完全，栓塞后3天内予清宫处理。

1.4 观察指标及处理

1.4.1 主要结局指标 治疗成功率，术后第一个月每周监测血HCG，若下降幅度<15%或4周仍未降至阴性，则根据彩超情况决定追加药物治疗(米非司酮)或二次手术，将需二次行清宫术或宫腔镜手术定义为治疗失败。

1.4.2 次要结局治疗 FUA及UAE治疗的NRS疼痛评分；宫腔镜及清宫术中出血量；术后并发症；术后半年月经恢复情况及再次妊娠情况。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 21.0进行统计分析。各组间计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 90例患者中，32例接受单纯宫腔镜治疗，42例接受FUA结合宫腔镜手术治疗， 16例接受UAE结合清宫治疗。3组年龄、术前血β-hCG、停经天数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～2。

表1 3组患者一般资料比较

表2 3种治疗方式中Ⅰ、Ⅱ型CSP的构成比比较 [n(×10-2)]

2.2 3组治疗成功率 90例患者中，仅FUA联合宫腔镜组Ⅱ型中有2例术后随访血HCG降低不满意，彩超提示宫内有混合回声团伴血流信号，行二次彩超监视下宫腔镜手术，其余88例患者均一次治疗成功。

2.3 3组术中出血及术后月经情况 3组术中出血及术后半年月经恢复情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。FUA联合宫腔镜治疗Ⅰ型(n=16)、Ⅱ型(n=26)CSP术中出血量分别为(21.56± 8.11)mL、(42.69±34.01)mL，两型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 接受三种治疗方式CSP患者术中出血情况及术后月经恢复情况

2.4 不良反应 三种治疗方式均未见严重并发症。42例接受FUA联合宫腔镜治疗的CSP患者，行FUA治疗未发生除治疗区域疼痛外的其他不良反应。

2.5 FUA、UAE治疗疼痛评分 FUA治疗后的NRS疼痛评分[2(2, 3)]分显著低于UAE[7(7,8)]分(P<0.05)。

2.6 术后再次妊娠情况 90例患者中，避孕76例，不孕有6例，再次妊娠共计8例，其中仅宫腔镜组中一人足月孕经剖宫产分娩，其余再次妊娠者均人流终止妊娠。

3 讨论

本研究结果显示，单纯宫腔镜组、FUA联合宫腔镜组、UAE联合清宫组术中出血量分别为(72.50±52.49)、(34.64±28.93)、(56.56±46.03)mL，FUA治疗后在宫腔镜下清宫患者的出血量显著低于其他两组；其术后半年月经无明显变化比率分别为43.8%、81.0%、31.3%，这提示FUA治疗后联合宫腔镜清宫对患者的正常月经周期影响最少；FUA治疗后的NRS疼痛评分显著低于UAE组(P<0.05)。

宫腔镜手术是在直视下行宫内操作，能明确妊娠组织与子宫前壁肌层的关系，准确处理妊娠病灶，避免了盲目刮宫的缺点及风险，目前在CSP治疗中应用越来越广泛。宫腔镜治疗CSP较MTX有优势[18]。但宫腔镜手术有发生子宫穿孔、空气栓塞、TRUP综合征等严重并发症的可能[19]。本研究中单独采用宫腔镜手术治疗的Ⅰ、Ⅱ型CSP均获成功，无严重并发症及不良反应发生，但术中出血量为(72.50±52.49)mL，较UAE结合清宫手术的出血量多。

UAE作为CSP清宫术前的辅助治疗，其有效性已得到验证。其原理是通过栓塞子宫动脉，阻断胚胎血供，减少清宫术中出血[20]。本研究中经UAE处理后，其清宫术中出血量为(56.56±46.03)mL，显著低于单纯宫腔镜治疗组患者的出血量，表明UAE作为术前预处理的方式可减少术中出血，降低大出血发生的风险。UAE联合宫腔镜下清宫术，在术后仅31.3%的患者月经无明显变化，在3组中比例最低。其原因可能是UAE致患者卵巢功能受损、宫腔粘连[21]。而FUA治疗对卵巢功能没有影响，FUA联合宫腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ型CSP术后3个月及6个月抗苗勒管激素及窦卵泡计数均较UAE联合宫腔镜组高[22]。

本研究结果显示，经过FUA预处理后，其宫腔镜术中出血量为(34.64±28.93)mL，其远期月经无明显变化占总例数的比例为81.0%，均优于单纯宫腔镜手术组。FUA能通过利用超声波的机械效应、空化效应及热效应，破坏组织血供及胚胎组织，减少后续术中的出血量，降低大出血发生的风险，同时降低了清除妊娠病灶的难度，结合宫腔镜能直视宫内环境的优点，从而降低了对子宫内膜的损伤。FUA联合宫腔镜治疗Ⅰ、Ⅱ型CSP在宫腔镜手术时其出血量分别为(21.56±8.11)、(42.69±34.01)mL，其原因应为Ⅱ型CSP瘢痕菲薄、血流信号相对丰富，宫腔镜手术相对困难，但总的来说出血量均较少，是安全的。进一步比较FUA和UAE治疗后的不良反应，结果显示FUA较UAE有明显的优势。FUA治疗的不良反应主要包括治疗区域疼痛、骶尾部疼痛、下肢感应痛、皮肤烧伤等[23]。本研究中42例接受FUA联合宫腔镜治疗的CSP患者，行FUA治疗未发生除治疗区域疼痛外的其他不良反应。这亦证明FUA治疗是安全的，其不良反应少。本研究中仅2例行了二次手术，发生在FUA联合宫腔镜治疗Ⅱ型CSP，其原因可能为孕囊体积大或孕囊凸向腹腔，宫腔镜手术困难。因此，三种治疗方式均能安全用于Ⅰ、Ⅱ型CSP的治疗。但在术中出血量及术后半年月经恢复方面，FUA联合宫腔镜手术组是优于其他两组的，且FUA较UAE给患者带来的疼痛更少。

因CSP发病率较低，本研究样本量较小，分析再次妊娠情况时无法做出统计学推断；同时为单中心的回顾性分析，具有一定局限性，结果有待于将来进行大样本、多中心前瞻性研究进行验证。

4 结论

单纯宫腔镜、FUA联合宫腔镜、UAE联合清宫术均能安全有效地用于Ⅰ、Ⅱ型CSP的治疗。但FUA联合宫腔镜治疗CSP具有出血量更少、疼痛轻、远期月经恢复好的优势。