食管和食管-胃交界部癌AJCC第八版TNM分期指南更新解读*

陈天武 曹金明

(1.川北医学院附属医院放射科·医学影像四川省重点实验室，四川 南充 637000；2.川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院影像科，四川 南充 637000)

食管和食管-胃交界部癌是人类常见的一种消化系统恶性肿瘤，其死亡率居世界癌症死因的第六位[1]。我国是食管和食管-胃交界部癌发病率和死亡人数最高的国家，占全球食管和食管-胃交界部癌发病和死亡人数的53.86%和49.26%，食管和食管-胃交界部癌死亡率在我国位于十大恶性肿瘤的第四位[2]。原发性食管和食管-胃交界部癌主要包括腺癌和鳞状细胞癌两种类型，西方白种人以腺癌为主，东方的黄种人以鳞癌居多[3]。食管和食管-胃交界部癌的流行病学在过去的二十年中发生了较大的变化，腺癌数量急剧增加，而鳞状细胞癌呈缓慢下降。同时，这两种组织学类型的肿瘤在许多特征上存在差异，包括风险因素、肿瘤位置、肿瘤生物学特性和预后[4]。目前食管和食管-胃交界部癌的治疗是以外科治疗为主的综合治疗，尽管多年来食管和食管-胃交界部癌的治疗已经取得了长足的进步，但患者的5年总体生存率仍然不高，主要方面原因是缺乏治疗前准确的分期和治疗方案制定时缺乏可靠依据[5]。不同分期的食管癌需采取不同的治疗方案，早期食管癌可直接手术根治，局部晚期可行术前放化疗，有远处转移的则行改善症状、提高生活质量的姑息治疗，分期不同的食管癌的预后差异较大[6]。由于新辅助治疗取代了单纯的食管癌切除术，晚期癌症的病理分期正在失去其相关性。然而，它仍然能作为早期癌症分期和生存的参考[7]。自20世纪40年代Pierr提出恶性肿瘤TNM分期的概念以来，该方法逐步成为临床工作中评估肿瘤进展程度、指导治疗方式选择、判断预后及对比疗效的主要依据，同时它亦作为各个治疗单位间资料交流和疗效分析的评价标准。从1987年开始，国际抗癌联盟(International Union Against Cancer，ULCC)与美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)联合出版恶性肿瘤TNM分期的标准(第四版)并不定期更新，以此统一肿瘤分期、制定对应的治疗方案、判断患者预后以及疗效的对比，目前已在国际上广泛应用，现今最新版本的食管和食管-胃交界部癌TNM分期标准是2017年1月1日开始施行的第八版。相比第七版分期标准，第八版主要变化在于：①完善了T、N、M、G分期。②重新进行了区域淋巴结的定义。③明确了食管和食管-胃结合部癌发生部位的定义。④增加了临床分期及新辅助治疗后的病理分期。

1 第八版肿瘤分期主要变化和影像学评估

1.1 第八版肿瘤分期总体变化 食管癌和食管-胃交界癌的解剖分类包括原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)和远处转移(M)，非解剖分类包括组织病理细胞类型、组织学分级(G)和部位(L)[8]。肿瘤分期是癌症不同类别分级的组合，一般情况下，肿瘤的分期和患者的生存率具有对应关系，随着肿瘤分期的增加，患者的生存率呈单向递减，不同的分期的患者生存率存在差异，而相同分期的患者生存率大致接近[9]。因此，2017年AJCC 第八次修订的食管和食管-胃交界部癌的TNM癌症分期手册提出新的分期方法，新分期分别对临床、病理及新辅助治疗后进行分期，不再使用共同的分期系统，其是独立的、时间相关的癌症分类，主要包括：①治疗决定前(临床)分期(cTNM)。②食管肿瘤切除术后(病理)分期(pTNM)。③术前治疗后行食管肿瘤切除术(新辅助后病理)分期(ypTNM)。新增加cTNM和ypTNM分期的主要原因，是因为cTNM和ypTNM分期这二者与病理分期之间缺乏生存和预后的对应关系，且基于cTNM的预测与基于pTNM的预测二者结果存在差异，以此反映出目前cTNM分期对肿瘤的分期判定存在不准确性，也导致了cTNM组与pTNM组不同的分期组成和生存状况之间的差异性[10-11]。另外，在临床和病理分期中，将癌症分类为鳞状细胞癌或腺癌依赖于识别鳞状分化特征(角蛋白珍珠形成、细胞间桥和具有丰富玻璃状嗜酸性细胞质的细胞)和腺体形成。文献报道[7]，患者的预后生存受组织病理细胞类型的显著影响，组织学分级显著影响cT1-2N0M0腺癌和cT2N0M0鳞状细胞癌患者的生存，早期和中期鳞状细胞癌患者的生存率比腺癌患者差。尽管cTNM分期方法存在第八版分期手册，但它更多地用于临床初期预测，而不作为制定治疗决策的主要依据，需要根据细胞类型等进行分期。

1.2 T 、N、M、G、L主要变化 第八版分期手册首先对第七版食管-胃交界部肿瘤划分位置做出更新。在第七版分期中，对于肿瘤中心位于食管-胃交界处5 cm内且向食管内扩展的肿瘤，按食管癌归类和分期；其它肿瘤中心位于胃内且距食管-胃交界处大于5 cm，或者肿瘤中心位于食管胃交界处5 cm以内未向食管部扩展的肿瘤，均应以胃癌分期。在第八版分期中修订如下：①对于肿瘤中心位于贲门下2 cm以内累及食管-胃交界部的肿瘤，按食管癌分期。②对于中心距胃食管结合部2 cm以远的肿瘤，即使胃食管结合部受累，仍采用胃癌的分期。在食管癌的分段方面，第七版分期中，肿瘤分段主要根据肿瘤上缘所在的位置为依据，而第八版分期将其修订为以肿瘤的中心位置为划分依据，两者都以上颌中切牙作为参照点(见图1)。肿瘤中心点确定是根据肿瘤的上下边界测量所得的，因此也测量到肿瘤累及的整体长度，这对于患者诊疗计划的精准制定至关重要。

第八版T分期主要在T4a分期的原有基础上增加了肿瘤对腹膜的直接侵袭，其余部分未做修订(见表1)。N分期未做修订，主要针对区域淋巴结做了相应的规范和细化。第七版食管癌区域淋巴结主要参考肺癌的区域淋巴结分布，因此存在将部分仅属于肺的区域淋巴结标注为食管区域淋巴结的问题。第八版将仅属于肺的引流淋巴结(第 11～14 组)去除，同时对部分区域淋巴结的准确定义进行了修订(见表2)。

图1 食管及食管-胃交界的分段示意图

表1 食管和食管-胃交界癌AJCC第七版与第八版T分期对比

表2 食管和食管-胃交界癌AJCC第七版与第八版N分期对比

区域淋巴结定义为从食管上括约肌到腹腔动脉在外膜或食管组织中发现的任何节点，新版本中被分成18个站点，包括组织学亚型锁骨上淋巴结(1L站和1R站)和腹腔淋巴结(20站)(见图2)。M分期未作明显变动，远处转移简单地被指定为M0(没有远处转移)和M1(存在远处转移)。

图2 食管和食管胃癌淋巴结图

肿瘤组织学分级对早期癌症的病理阶段分组具有重要意义，新版本按照3级亚分类(G1-G3)进行区分，未分化(即前版本G4期)的肿瘤需要通过进一步的病理分析以明确组织细胞病理类型。如果确定为腺体细胞起源，则该肿瘤归为G3级腺癌。如确定鳞状细胞起源或经过全面分析后，肿瘤仍定义为未分化，则将其归为G3级鳞状细胞癌，见表3。

表3 食管和食管-胃交界癌AJCC鳞癌与腺癌G分期对比

1.3 影像学评估 食管和食管-胃结合部肿瘤分期影像学评估的主要方法包括CT、磁共振成像(MR)、超声内窥镜及PET-CT等，这些检查方式和成像技术对肿瘤不同分期的检出各存优势。超声内窥镜能评估肿瘤深度(T分期)及局部/区域淋巴结受累情况(N分期)，被认为是评估肿瘤浸润深度最准确的成像方式，尤其对早期阶段(T1-T2)的肿瘤精确评估有重要意义，但个别情况下，难以区分反应性改变(炎性反应)和肿瘤淋巴结转移，尤其是溃疡性肿瘤[12]。超声内窥镜对操作者的主观判断具有较高要求，且容易受到肿瘤性狭窄、气体干扰等多种客观因素影响，尚存一定的应用缺陷。CT检查能显示病灶部位、大小、浸润深度、有无淋巴结转移及远处脏器转移等。CT检查对早期肿瘤的分期具有一定的局限型，但它在晚期肿瘤(T3-T4)的分期及邻近器官受侵袭方面显示较直观，其主要通过观察肿瘤周围脂肪间隙是否消失、与邻近器官的接触面形态、以及邻近脏器位置变化等判定受累及情况，具有较好的临床应用价值[13]。CT检查对炎性淋巴结及肿瘤淋巴结转移难以鉴别，诊断准确率较低，同时且有辐射损伤。近年来，MR成像技术发展迅速，其具有软组织分辨率高、多方位、多序列、多参数成像等优点，能显示病灶的部位、大小、浸润深度及淋巴结、远处转移情况，其中DWI序列对淋巴结转移更具有参考意义[14]。但受限于MR检查价格昂贵以及检查时间较长、对患者配合度要求较高，目前尚未成为常规评价分期的检查方法。PET-CT是解剖影像与功能影像相结合的新型诊断方法，较上述几种检查方法优势在于能更早的发现异常转移灶，能够对患者全身转移情况的综合判断，有助于获取准确的M分期，但其具有辐射损伤，且与某些良性FDG(18F-脱氧葡萄糖)异常积聚病变存在鉴别困难，导致其应用存在一定的受限。

1.4 分期在临床中应用 食管和食管-胃交界部癌治疗仍以外科手术切除作为首选，外科医生手术前必须确认肿瘤灶的大小、边界、累及范围、周围脏器情况等，并明确肿瘤阳性边缘，在确保完全切除原发性癌灶的前提下做到组织切除量最少[10]。最近研究数据显示[15-17]，10%的食管肿瘤切除术患者存在阳性切除边缘，不完全切除的患者后期存活率明显降低，而阳性边缘的判定主要依赖于病理分期系统。因此，外科手术前对病变的准确判定、分期将有助于患者预后，提高生存率。淋巴结术中切除应以区域淋巴结图作为参考依据，为了最大生存率的最佳淋巴结切除原则为：pT1：10个淋巴结；pT2：20个淋巴结；pT3/pT4：≥30个淋巴结，在第八版分期中对区域淋巴结的划分作出修订和进一步细化。有研究结果表明，食管胃交界部腺癌患者预后与淋巴结转移数目存在密切联系，其生存率会随着淋巴结转移数目增多而降低[18-19]。另有研究结果也表明，清扫淋巴结转移的个数是影响预后的独立因素[20]。对于不能耐受手术或中晚期肿瘤患者，第八版分期亦提出新辅助治疗后的病理分期方案，此方案对于临床更加准确的评估疗效具有更实际的临床应用价值。

2 小结

食管和食管-胃交界癌AJCC第八版分期手册不仅实现了临床、病理及新辅助治疗后的单独分期，而且对肿瘤的T、N、M、G、L判定进行了修订和细化，使得分期更符合临床实际应用原则，为食管和食管-胃交界癌的准确分期和精准治疗提供了更加可靠的循证学依据。