一氧化二氮吸入对药物性牙龈增生合并高血压患者牙周基础治疗影响的临床研究

王鹏程 王思聪 王冉 余日月

牙周炎患病率随着年龄的增高而增加， 55～64 岁人群附着丧失检出率69.9%, 65～74 岁人群检出率为74.2%[1]。 2015 年全国第六次高血压患病率调查结果显示我国高血压患病率27.9%， 60 岁以上人群患病率达41.6%[2]。2020年欧洲牙周病与心血管疾病专家共识[3]指出:牙周炎患病率高达45%～50%，影响着全球11.2%的人口,并且与心血管疾病相关，一系列证据表明：长期的全身性炎症负担增加会影响心血管疾病的发展及转归。

近年来，牙周科就诊患者中常见因高血压服用钙离子通道阻滞剂引起的药物性牙龈增生患者。通过牙周基础治疗去除局部刺激因素，对于大部分药物性牙龈增生患者都有确切的疗效[4]。一氧化二氮吸入镇静技术是一种无创镇静镇痛技术，吸入体内的笑气直接作用于神经系统,可以有效控制疼痛，也可以防止牙科恐惧症对患者心理因素的影响，降低老年人因血压波动引发的不良心血管事件的风险[5]。Collado等[6]从140 余篇临床文献中统计得出：在牙科治疗中使用50%一氧化二氮与氧气预混物进行有意识镇静镇痛有效率约为90%。

本研究比较药物性牙龈增生患者传统牙周探诊与一氧化二氮吸入下牙周探诊的疼痛评分及血压状况差异； 比较药物性牙龈增生患者常规局麻下牙周刮治根平与一氧化二氮吸入下牙周刮治根平的疼痛评分及血压状况差异。

1 资料与方法

本研究已通过首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会批准，在试验开始前，所有纳入者均已知情同意并签署了临床知情同意书。

1.1 病例选择

从2019 年9 月～2020 年7 月首都医科大学附属北京世纪坛医院口腔科患者中，纳入40 例药物性牙龈增生患者，其中男性20 例、 女性20 例，年龄53～71 岁，平均64 岁。

纳入标准： (1)被诊断为高血压，诊断标准参照《中国高血压防治指南2018 年修订版》：在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压； (2)全口或部分牙龈出现增生； (3)长期服用钙离子通道阻滞剂。

排除标准： (1)除高血压外，有其他全身系统性疾病患者； (2)近3 个月有牙周治疗史，或接受抗菌治疗的患者； (3)左右侧天然牙数量差值大于4； (4)有吸烟史； (5)孕妇； (6)意识不清晰，不能配合治疗者。

1.2 试验设计

本试验分为牙周临床检查阶段和龈下刮治根面平整(subgingival scaling and root planning，SRP)阶段，均为随机对照临床试验，见图 1。

纳入患者行龈上洁治术2 周后作为基线。在牙周临床检查阶段，将纳入患者随机分为2 组：A组在50%一氧化二氮+50%氧气吸入麻醉下(Matrx Digital MDM，美国)使用牙周探针(Hu-Friedy，美国)进行牙周临床检查记录牙周状况；B组在无麻醉下使用牙周探针进行牙周临床检查记录牙周状况。检查过程中使用心电监护仪(Mindray，中国)记录实时血压状况，随机方法为随机数表法。基础治疗后4 周进行第二次牙周临床检查记录时：A组实施无麻醉牙周探诊；B组在50%一氧化二氮+50%氧气吸入麻醉下进行牙周探诊记录牙周状况，记录实时血压状况。

图 1 治疗流程图

在SRP治疗阶段，实施双侧分区治疗。将纳入患者随机分为2 组：C组第一次SRP治疗为右侧半口区域，在50%一氧化二氮+50%氧气吸入麻醉下使用超声龈下刮治器(EMS,瑞士)及手动Gracy龈下刮治器(Hu-Friedy，美国)进行龈下刮治根面平整；D组第一次SRP治疗为右侧半口区域，在龈颊沟处局部浸润麻醉下(必兰，法国)使用超声龈下刮治器(EMS，瑞士)及Gracy龈下刮治器(Hu-Friedy，美国)进行。第二次SRP治疗，C组左侧半口区域实施龈颊沟局部浸润麻醉下SRP；D组左侧半口区域实施50%一氧化二氮+50%氧气吸入麻醉下龈下SRP。治疗全程使用心电监护仪记录实时血压状况。

试验采用盲法：分组与分析人员、检查与治疗人员相分离，分组人员及分析人员未参与本项试验的治疗与临床检查。

1.3 牙周临床检查

牙周临床检查时记录：探诊深度(probingdepth，PD)、牙龈指数(gingival index，GI)、附着丧失(attachmentloss，AL)、出血指数(bleedingindex，BI)。按国家规划教材《临床牙周病学》[4](第2版)所述方法探查。在基线及治疗后4周检查并记录上述牙周临床指标。两组牙周检查由同一名牙周专科医师实施，检查者行自身一致性检验，组内相关系数0.98。

1.4 疼痛评分及治疗中的血压状况

A、B两组在2 次牙周探诊检查及两次SRP治疗后使用舒适度评分(Visualanalog，scale，VAS)对患者检查及治疗过程中的疼痛程度进行评价。评价等级分为： (1) 0 分: 无痛； (2) 3 分以下: 轻度疼痛； (3) 4～6 分: 中度疼痛； (4) 7～10 分: 重度疼痛。

牙周检查阶段：在患者治疗准备完成平躺于牙椅5 min后记录血压状况；牙周检查过程中记录3 次血压状况，取平均值。SRP治疗阶段：治疗前平躺于牙椅5 min后记录血压状况、麻醉过程中及SRP治疗中各记录3 次血压状况，取平均值。

1.5 统计学分析

用SPSS 22.0软件对结果数据进行统计分析。 2 组间牙周临床指标、疼痛评分及血压比较采用独立样本t检验，组内牙周临床指标、疼痛评分及血压变化差异比较采用配对t检验。检验水准为双侧α=0.05。数据记录和录入均由两名人员核对进行。

2 结 果

2.1 基本资料

本项试验中，有1 例受试者因在治疗过程中服用抗生素被排除，另有3 例受试者失访。完成临床试验36 例药物性牙龈增生患者，其中男性19 例、女性17 例，年龄53～71 岁，平均61 岁。后续试验中A、B、C、D每组受试者均为18 例。

2.2 A、B 2 组牙周临床指标变化

见表 1。在基线时，A组与B组之间牙周临床指数无统计学差异(P>0.05)； 治疗后4 周， 2 组各牙周指数均显著降低(P<0.01)， 2 组之间比较，各牙周指数变化值无统计学差异(P>0.05)。

2.3 VAS疼痛评分

牙周检查阶段：A组在基线时牙周探诊为一氧化二氮吸入麻醉下牙周探诊，B组为无麻醉常规牙周探诊, A组VAS评分显著低于B组(P<0.05)。治疗后4 周牙周探诊时，A组为无麻醉常规牙周探诊，B组为一氧化二氮吸入麻醉下牙周探诊，B组VAS评分显著低于A组(P<0.05)。A、B 2 组组内比较，一氧化二氮吸入麻醉探诊VAS评分显著低于常规探诊组(P<0.05)(表 2)。

SRP治疗阶段：在右侧区域SRP治疗时，C组(n=18)为一氧化二氮吸入麻醉下SRP治疗，D组(n=18)为必兰局麻下SRP治疗，C组VAS评分低于D组，但无统计学差异(P>0.05)。在左侧区域SRP治疗时，C组为必兰局麻下SRP治疗，D组为一氧化二氮吸入麻醉下SRP治疗，D组VAS评分低于C组(P<0.05)。C、 D 两组组内比较，一氧化二氮吸入麻醉下SRP治疗VAS评分显著低于必兰局麻下SRP治疗(P<0.05)(表 2)。

2.4 牙周检查与治疗中的血压状况

在第一次牙周检查与第二次牙周检查阶段，分别组内比较A、B各组患者治疗准备完成平躺于牙椅5 min后(检查前)、牙周检查过程中(检查中)血压状况。结果显示(表 3)：A组内，一氧化二氮吸入麻醉下牙周探诊“检查中”的收缩压/舒张压，低于治疗前(P<0.05)。无麻醉下牙周探诊检查阶段，牙周探诊“检查中”收缩压/舒张压高于“检查前”(P<0.05)。B组内，无麻醉下牙周探诊检查阶段，“检查中”收缩压/舒张压高于“检查前”(P<0.05)。一氧化二氮吸入麻醉下牙周探诊“检查中”的收缩压/舒张压，低于治疗前(P<0.05)。

表 1 2 组基线及治疗后4 周牙周临床指数比较

表 2 A、B组基线及治疗后4 周牙周探诊及C、D组2 种不同麻醉方式下SRP治疗VAS评分比较

分别组内比较C、D两组SRP治疗前平躺于牙椅5 min后(静息时)、麻醉过程中(麻醉时)及SRP治疗中(治疗时)：一氧化二氮吸入麻醉下与必兰局麻下血压状况。结果显示：C组(表 4)内，一氧化二氮吸入麻醉侧 “麻醉时”与“治疗时”收缩压/舒张压低于“静息时”(P<0.05)；“麻醉时”与“治疗时”收缩压/舒张压无统计学差异(P>0.05)。必兰局麻侧 “麻醉时”收缩压/舒张压高于“静息时”与“治疗时”(P<0.05)。“静息时”一氧化二氮吸入麻醉侧与局麻侧收缩压/舒张压无统计学差异(P>0.05)。“麻醉时”与“治疗时”局麻侧收缩压/舒张压高于一氧化二氮吸入麻醉侧(P<0.05)。

D组(表 5)内，必兰局麻侧 “麻醉时”收缩压/舒张压高于“静息时”与“治疗时”(P<0.05)。一氧化二氮吸入麻醉侧 “麻醉时”与“治疗时”收缩压/舒张压低于“静息时”(P<0.05)；此外“治疗时”收缩压/舒张压与“麻醉时”无统计学差异(P>0.05)。 “静息时”与“治疗时”一氧化二氮吸入麻醉侧与局麻侧收缩压/舒张压无统计学差异(P>0.05)，“麻醉时”局麻侧收缩压/舒张压高于一氧化二氮吸入麻醉侧(P<0.05)。

表 3 A、 B 2 组牙周探诊血压比较

表 4 C组患者3 阶段2 种麻醉方法对血压影响的比较

表 5 D组患者3 阶段2 种麻醉方法对血压影响的比较

3 讨 论

2020 年欧洲牙周病学联盟(EFP)与世界心脏联盟(WHF)联合发布了“牙周病与心血管疾病的专家共识”[7]，共识指出:牙周炎虽然发病于口腔，但与糖尿病、心血管病、慢性阻塞性肺病和慢性肾病等全身系统性疾病均独立相关， 长期的全身性炎症负担会影响心血管病的发展及转归；共识还强调：新诊断的心血管病患者，均应转诊接受牙周检查，并视为心血管病管理的一部分。 Czesnikiewicz-Guzik等[8]指出：炎症是高血压的重要促进因素，牙周炎可以驱动高血压的免疫激活机制，他们收集了大约75万英国生物圈/国际血压基因组联盟协会参与者进行了两次孟德尔随机分析，证明了与牙周炎相关的单核苷酸多态性(SNP)与血压间有重要关系。随着中国社会老龄化进程的加快，我国高血压患病率持续攀升，对于患有牙周炎的高血压患者，牙周基础治疗不仅可以减轻牙周组织炎症；对于部分药物性牙龈增生的患者在去除牙石、菌斑等局部刺激因素后会大大减轻牙龈的增生状况， 101 名患有中/重度牙周炎的高血压患者被随机分配到强化牙周治疗组(龈上洁治+龈下刮治+洗必泰；n=50)与对照牙周治疗组(龈上洁治；n=51)，以平均24 h动态门诊(ABPM)收缩压(SBP)为主要观察指标；与对照牙周治疗组相比，强化牙周治疗组的平均SBP显着降低(平均差为-11.1 mmHg； 95%CI 6.5-15.8；P<0.001)，收缩压降低与牙周状态改善相关。

高血压患者牙周治疗中产生的疼痛可能会造成患者情绪紧张，引起中枢神经兴奋，促使神经末梢释放肾上腺素和去甲肾上腺素，造成心输出量增加，血管收缩，使血压进一步升高引发不良后果[9]。笑气作为一种吸入性麻醉药物，经呼吸道吸入直接抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导，同时改变离子通道的通透性而产生镇静镇痛作用。与氧气混合吸入后起效迅速，停止吸入后3 min即可大部分经肺排出体外，无储积作用。同时，一氧化二氮不与血红蛋白结合，对心肺、肾功能无损害，不影响呼吸循环功能。因其对患者生命体征影响小、术后意识恢复快等优点[10]已广泛应用于口腔外科[11]、儿童口腔治疗领域[12]。在本临床试验中，我们将一氧化二氮吸入镇静技术引入高血压患者的牙周基础治疗，旨在降低患者牙周治疗产生的疼痛与不适和心血管风险。在牙周探诊检查阶段：一氧化二氮吸入下的牙周探诊VAS评分显著低于无麻醉时的牙周检查。在常规牙周临床检查时牙周探诊对患者造成的疼痛往往容易被临床医生所忽略，全口几颗至二十几颗牙齿，每颗牙齿6个探诊位点，在牙龈软组织炎症较重的情况下全口牙周探诊的疼痛不仅影响患者就医体验，也对患者后期复诊的依从性产生影响，从而间接影响治疗效果。而临床医生往往很少会在局麻的情况下对患者进行牙周探诊，即便使用局部麻醉，麻醉过程也会对患者就医体验、后期复诊的恐惧心理造成影响。尤其是对于心血管疾病患者，治疗时疼痛的控制尤其重要。一氧化二氮吸入镇静技术是一种无创镇静镇痛技术，吸入体内的笑气直接作用于神经系统,镇痛作用强、麻醉作用弱,具有起效快、复苏快、不影响认知、对脏器无损害等优点[13]。在本试验SRP治疗阶段，C、D两组组内比较，一氧化二氮吸入麻醉下SRP治疗VAS评分显著低于必兰局麻下SRP治疗。这可能与以下因素相关：一方面，一氧化二氮吸入麻醉直接作用于神经中枢对于龈下超声器械引起的根面酸痛有很好的效果；另一方面，必兰局麻本身为有创麻醉，麻醉过程引起的疼痛容易造成患者的应激与不适，并且由于是龈颊沟局部浸润麻醉，对于超声器械引起的根面酸痛特别是下前牙的酸痛控制较一氧化二氮吸入麻醉显得不足。

在本试验中使用一氧化二氮吸入镇静对于血压的维持起到了良好的效果，在无麻醉组，牙周检查中的收缩压/舒张压明显大于检查前，而使用一氧化二氮吸入后的血压并没有因为检查而升高；而在SRP治疗阶段，患者在一氧化二氮吸入之后血压较吸入前有显著降低，同时即便是刮治开始后在保持吸入一氧化二氮状态下的血压相较麻醉中也无显著变化，说明一氧化二氮吸入镇静对于高血压患者牙周基础治疗中血压的稳定起到了关键作用。张国良等[9]使用一氧化二氮吸入镇静技术，比较高血压患者拔牙前后血压变化，得出结论： 50%一氧化二氮吸入用于高血压患者拔牙术具有良好的稳定血压效果, 可使高血压患者顺利地渡过拔牙术而不会引起血压骤升的危险。邵云等[14]通过对36 名中老年高血压患者在一氧化二氮吸入进行拔牙术的随机对照实验得出结论：一氧化二氮/氧气吸入镇静辅助局麻拔牙能够维持老年高血压患者的血流动力学平稳，安全有效。还有研究表明[10]一氧化二氮是脑血管的舒张剂，可以增加脑血流量，从而影响血压。Hancock等[15]将8名血压正常的健康志愿者在吸入50%一氧化二氮情况下使用经颅多普勒超声检查脑血流压力的影响，发现一氧化二氮对脑血管有舒张的作用，并影响大脑循环的有效下游压力，降低血压。

综上所述，一氧化二氮吸入技术对于牙周基础治疗中的高血压患者，既是牙周探诊、龈下刮治根面平整过程中的“舒适剂”，也是维持血压的“稳定剂”。