食管癌手工吻合术后早期肠内营养对患者术后恢复的意义

赵德惠，杨鹏杰，李骜，陈圆

（内蒙古医科大学附属人民医院，内蒙古 呼和浩特010020）

食管癌是以进行性吞咽困难为主要临床表现的恶性肿瘤疾病，发病率居全球常见恶性肿瘤的第八位，死亡率居第六位，是危害严重的恶性肿瘤之一[1]。目前手术切除仍是治疗食管癌的首选方法，切除后可通过吻合器或手工缝合建立完整的上消化道。由于食管癌患者术前大多存在因食道狭窄导致的不同程度进食困难，加上肿瘤的恶性消耗，多数食管癌患者均存在不同程度的营养不良[2]，患者术后恢复时间较长，营养不良是影响术后恢复的主要原因之一，因此，术后肠内营养支持具有重要意义。目前加速康复外科（ERAS）理念的推广有助于降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度。早期肠内营养符合ERAS理念，并有研究认为可减少胃肠肿瘤患者术后并发症的发生。基于此，本研究旨在探讨术后早期肠内营养管理对食管癌患者手工吻合术后康复的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年1月至2019年5月在内蒙古医科大学附属人民医院接受手术治疗的食管癌患者106例。其中男68例，女38例；年龄40～71岁，平均（61.23±9.18）岁；术后病理中鳞癌95例，腺癌11例；食管下段病变42例，食管中段病变38例，食管上段癌26例。所有患者进行部分食管及胃切除，均以消化道重建方式进行手工吻合。纳入标准：①术前患者病理证实食管癌，无远处转移、心肺功能不能耐受等手术禁忌证，可行根治性手术；②手术方式根据病变情况采取Ivor-Lewis术式、Sweet术式或左颈-右胸-腹正中三切口术式进行食管胃吻合术；③术前未进行辅助放化疗。排除标准：①患者存在肠内营养禁忌，不能耐受肠内营养输注；②围术期十二指肠营养管置入困难或术后早期脱出；③有严重术前合并症，不同意入组实验。

1.2 方法本研究回顾性分析106例患者术后营养方式，根据肠内营养早晚将患者分为早期肠内营养组（EEN组，n=58）和延迟肠内营养组（DEN组，n=48）。术前常规置入颈深静脉导管和术中十二指肠营养管。EEN组在术后24 h经十二指肠营养管泵入300 mL糖盐水，泵入速度为50 mL/h。术后第2天开始泵入肠内营养乳剂500 mL，后根据情况每天逐渐加量500 mL，直至肠内营养支持可以达到30 kcal/kg，肠外营养逐步减停。输注速度由50 mL/h逐步增加至200 mL/h，泵入温度37.0℃，一般在术后第4天即可完全肠内营养。DEN组在术后肛门排气或听到肠鸣音3次/min后开始给予肠内营养，泵入方式与上述方法相同。两组患者在肠内营养热量不足时可用等热量的肠外营养进行补充。

1.3 观察指标比较两组肠内营养相关并发症（腹胀、腹泻、恶心、呕吐等）；饥饿感、力量指标和精神情况、患者首次排气时间；术前1 d和术后7 d白蛋白、总蛋白情况、体重指数等；术后感染恢复情况；住院费用。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据分析，正态分布计量资料用“±s”表示，组间比较用t检验，非正态分布的计量资料或等级资料用秩和检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期临床资料比较两组性别、年龄、体重指数、术后肿瘤病理、术后吻合口瘘发生率等比较差异无统计学意义；术前实验室检查、心脏超声比较差异无统计学意义；EEN组术后住院时间短于DEN组，但差异无统计学意义（P=0.163）；EEN组住院费用少于DEN组，差异有统计学意义（P=0.015），见表1。

表1 两组患者围术期临床资料比较Table 1 Comparison of perioperative general data between the two groups

2.2 两组术后EN并发症发生率及身体状况恢复情况比较两组EN并发症发生率比较差异无统计学意义；与DEN组相比，EEN组术后早期饥饿感较少、力量恢复评分较高、首次排气时间较短、精神状况评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后EN并发症发生及身体状况恢复情况比较Table 2 Comparision of the incidence of postoperative EN complications and the recovery of physical conditions between two groups

2.3 两组术后营养状况比较术前1 d，两组白蛋白含量和前白蛋白含量比较差异无统计学意义；术后7 d，两组白蛋白含量和前白蛋白含量比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后患者营养状况比较Table 3 Comparison of nutritional status between two groups after operation

2.4 两组感染恢复情况术前1 d，两组白细胞值和中性粒细胞百分比比较差异无统计学意义；术后7 d，两组白细胞值和中性粒细胞百分比比较差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

肠内营养作为外科患者的首选治疗方式早有推荐[3]，对于食管癌患者也不例外。传统观念认为，食管癌术后患者在麻醉与手术创伤的双重打击下，肠道生态脆弱，肠蠕动能力差，因此，在肛门排气之前不予以EN。然而有研究表明，术后24 h内开始EN是完全可行的[4]。

表4 两组感染恢复情况比较Table 4 Comparison of infection recovery between the two groups

本研究结果显示，EEN患者术后首次排气排便时间短于DEN患者，提示EEN患者的肠道功能恢复的更快更好，可能原因是食管癌术后早期肠内营养可以刺激肠道功能恢复。两组EN相关并发症发生率比较差异无统计学意义。EEN术后肠道功能的良好恢复能促进肠道营养物质的吸收，改善患者营养，也符合ERAS的要求[5]。

吻合口瘘是食管癌术后最危险、最棘手的并发症之一，目前由于吻合器的应用吻合口瘘的发生率下降，但由于器械吻合缺乏个性化，术后胃食管反流发生率较高，因此，本研究坚持手工吻合以减少相关并发症的发生。此外营养水平是患者术后恢复最重要的因素之一。本研究结果表明，术后，两组白蛋白含量和前白蛋白含量比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明ENN组患者的营养恢复较好，更有利于患者术后吻合口的愈合，从而降低术后吻合口瘘发生率。进一步表明肠内营养更符合生理供能方式，因此，同等热氮比的情况下，EEN更有助于机体营养功能恢复。

有学者提出消化道肿瘤术后EEN较DEN可有助于感染指标的恢复[6]，但本研究中，术后7 d，两组血液中白细胞及中性粒细胞比值差异无统计学意义，进一步分析认为术后7 d，EEN组白细胞数值及中性粒细胞比值均低于DEN组，但由于本研究样本量较少未表现差异，若增加病例数可能会出现一致结论。相关研究表明，EEN有助于肠道菌群的稳定，而肠道菌群的稳定明显可以降低机体感染发生率，相反，肠道菌群失调时，肠道微生态环境稳态被打破，致病菌大量繁殖，产生内毒素等打破肠道屏障功能，致病菌及其产生的内毒素等通过淋巴转移等转移到机体其他淋巴结或器官，引起炎症反应，这一过程称为肠道菌群易位[7]。此外有研究认为，食管癌术后EEN患者的肺部感染率低于DEN组，可能与EEN患者较早的恢复自身免疫有关。小肠是人体最大的免疫器官，术后EEN较早的恢复小肠功能，从而改善营养状况和免疫功能，促进康复[8]。有研究表明肠道菌群可通过肠-肺轴影响肺部微生物的定植[9]。有荟萃分析表明，食管癌术后EEN可显著降低术后肺部并发症的发生率[10]，因此，食管癌术后患者EEN对降低术后感染有积极意义。

本研究结果显示，EEN组患者住院费用明显少于DEN组，一定程度上减轻了患者家庭的经济负担。有研究表明，食管癌术后ENN明显缩短术后住院时间及减少住院花费[11]，与本研究结果一致。一方面肠内营养制剂价格优于静脉营养；另一方面，早期肠内营养并发症少、恢复较快，用于治疗及护理的费用相对降低，间接减少住院费用，降低患者家庭以及政府医保支付的负担。此外，食管癌患者以中老年人为主，以老年人居多，而老年患者通常有不同程度的心肺功能减退。食管癌术后ENN相应的减少了静脉营养液体的输入，从而减轻心脏负荷，减少术后心衰的发生，间接降低术后急性肺水肿的发病率，有利于术后患者更快的恢复。

综上所述，食管癌术后早起给予肠内营养较排气后肠内营养支持更具有优势和安全性。有助于患者术后机能的恢复及改善患者营养水平进而减少吻合口瘘发生率，并能减少术后感染的发生，还可缩短住院时间，减少住院费用。因此，食管癌术后EEN是安全可靠的营养方式，但由于本研究为单中心小样本研究，数据结果仍存在一定局限性，今后尝试进行区域多中心大样本的研究，最大程度上减少数据偏倚。