2018年安徽省儿童医院儿童血流感染病原菌分布及耐药性分析

何雯 毕良学

近年，伴随着抗生素的大量使用，细菌耐药性问题日趋严重[1]，由于儿童免疫系统发育不够完善且儿科用药具有一定的局限性，儿童被病原菌感染的危险性显著增加，比较近三年，中国细菌耐药性监测结果，临床分离菌对常用抗菌药物的耐药率仍呈增长趋势[2-4]。因此对儿童的血标本培养、分离、鉴定及对耐药性进行检测可以更有效帮助临床诊断与指导用药。本研究回顾性分析了我院2018年11505名患儿血培养的结果，了解我院分离菌对常用抗菌药物的敏感性和耐药性。

资料与方法

一、菌株来源

收集本院2018年住院部及门诊所有16岁及以下患儿的血标本进行培养、分离、鉴定，排除同一患者分离的重复菌株，共收集病例11 505份，剔除其中可疑污染菌58份，对剩余11 447份结果进行统计分析。

二、菌株培养与鉴定

血培养采用美国BACT/ALERT 3D全自动血培养仪，培养阳性菌株的鉴定和常规药物敏感性试验采用西门子公司生产的MicroScan autoSCAN4细菌鉴定仪。部分补充药敏试验采用KB法，折点按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)当年版指南进行判读。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923及铜绿假单胞菌ATCC27853，购自中国药品生物制品检定所。

三、统计学处理

WHONET 5.6软件收集数据，使用SAS 9.4软件进行统计分析,描述性统计采用率及95%置信区间表示，采用卡方检验对多组间数据进行比较，当20%格子理论频数T<5或者任何一格理论频数T<1时使用fisher精确性检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

结 果

一、病原菌分布

在培养11 447例样本中，分离和鉴定出1 197株病原菌，阳性率为10.46%(9.85%～10.96%)，其中主要的细菌分布如下：

表皮葡萄球菌448株[37.43%(34.69%～40.17%)]，人葡萄球菌人亚种203株[16.96%(14.83%～19.09%)]，金黄色葡萄球菌63株[5.26%(4%～6.53%)]，溶血性葡萄球菌52株[4.34%(3.19%～5.5%)]，大肠埃希菌35株[2.92%(1.97%～3.88%)]，肺炎克雷伯菌19株[1.59%(0.88%～2.3%)]，阴沟肠杆菌29株[2.42%(1.55%～3.29%)]，粪肠杆菌19株[1.59%(0.88%～2.3%)]，铜绿假单胞菌17株[1.42%(0.75%～2.09%)]，洛菲不动杆菌14株[1.17%(0.56%～1.78%)]，草绿色链球菌12株[1%(0.44%～1.57%)]，头状葡萄球菌头状亚种12株[1%(0.44%-～1.57%)]，还检测出真菌13株[1.09%(0.5%～1.67%)]。

二、不同时期患儿细菌分布情况

处于婴儿期患儿5 765例，鉴定出752株病原菌，阳性率为13.04%(12.17%-13.91%)，其中处于新生儿期患儿3 273例，鉴定出472株病原菌，阳性率为14.42%(13.25%-15.66%)；处于幼儿期患儿2 464例，鉴定出204 株病原菌，阳性率为7.71%(6.69%-8.73%)，处于学龄前期患儿2 275例，鉴定出142株病原菌，阳性率为6.24%(5.25%-7.24%)，处于学龄期患儿541例，鉴定出47株病原菌，阳性率为8.69%(95%CI6.31%-11.06%)，处于青春期患儿220例，鉴定出52株病原菌，阳性率为23.64%(95%CI18.02%-29.25%)，采用一般卡方检验对各时期患儿病原菌感染阳性率进行检验(见表1、2)。结果表明各时期患儿病原菌感染阳性率不完全相同(χ2=148.33，P<0.000 1)、婴儿期中，新生儿期与非新生儿期患儿病原菌感染阳性率不完全相同(χ2=12.374，P=0.000 435 3)，且差异均具有统计学意义。检出数量前8位的致病菌的分布情况(表3A、3B)。

表1 5个时期患儿血培养、分离、鉴定情况

表2 婴儿期中新生儿期与非新生儿期患儿血培养、分离、鉴定情况

三、主要革兰阳性球菌耐药性分析

检出的革兰阳性球菌中，表皮葡萄球菌检出率最高，人葡萄球菌人亚种其次。这些病原菌对阿莫西林/克拉维酸，氨苄青霉素，氨苄青霉素/舒巴坦，苯唑青霉素，红霉素，青霉素(粪肠球菌除外)克林霉素，头孢曲松有很强的耐药性，但对呋喃妥因，利奈唑胺，等药较为敏感，粪肠球菌还对四环素与庆大霉素有较强的耐药性，但未发现对林可霉素耐药。金黄色葡萄球菌对头孢西丁耐药性较强，其他四种病原菌则未发现对头孢西丁耐药(见表4)。

四、革兰阴性杆菌耐药性分析

三种病原菌对氨苄青霉素，复方新诺明，头孢唑啉有很强的耐药性，对呋喃妥因，氨苄青霉素/舒巴坦较为敏感。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢类药物有较强耐药性，阴沟肠杆菌对头孢西丁耐药达到了100%。阴沟肠杆菌对环丙沙星，庆大霉素，四环素较为敏感，耐药率低于5%，肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星未发现耐药性(见表5)。

表3A 检出数量前8位的致病菌的分布情况(为各菌构成比，用例数除以各时期检出总菌数)

表3B 检出数量前8位的致病菌的分布情况(为各菌检出率，用例数除以各时期总人数)

表4 主要革兰阳性球菌耐药性分析(%)

表5 主要革兰阴性杆菌耐药性分析(%)

五、各时期耐药性分析

分析常见病原菌在五个时期对药物的耐药性，采用卡方检验比较不同时期患儿间病原菌产生耐药性是否相同，结果发现表皮葡萄球菌在不同时期患儿中对复方新诺明在产生耐药性不完全相同，差异具有统计学意义(χ2=22.824，P<0.000 1)(见表6)。采用卡方检验比较了婴儿期患儿中处于新生儿期与非新生儿期的患儿之间病原菌产生耐药性是否相同，发现表皮葡萄球菌在三种药中产生耐药性在不同时期间不完全相同，差异具有统计学意义。结果如下：阿莫西林/克拉维酸，χ2=6.747 9，P=0.009 386；红霉素，χ2=12.258，P=0.000 463 3；头孢曲松，χ2=8.575 9，P=0.003 406(见表7A～C)。

表6 表皮葡萄球菌在不同时期患儿中对复方新诺明产生耐药性比较

表7A 婴儿期中新生儿期与非新生儿期表皮葡萄球菌对阿莫西林/克拉维酸产生耐药性结果

表7B 婴儿期中新生儿期与非新生儿期表皮葡萄球菌对红霉素产生耐药性结果

表7C 婴儿期中新生儿期与非新生儿期表皮葡萄球菌对头孢曲松产生耐药性结果

讨 论

本院病原菌检测结果阳性率为10.46%，与其他研究结果相近[5-6]，病原菌分布，革兰阳性菌较多，这不同于其他研究[7]，且在不同时期的患儿在病原菌的检出率有差异，排除处于婴儿期的患儿与处于青春期患儿检出阳性率明显较高，这可能与不同年龄免疫功能差异有关，也有可能由于本研究中其他时期的样本量较小而出现差异。

在检出的革兰阳性菌中，以表皮葡萄球菌，人葡萄球菌人亚种，金黄色葡萄球菌，溶血性葡萄球菌和粪肠球菌为主。表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是临床上常见的葡萄球菌，也是常见的条件致病菌。表皮葡萄球菌的感染率及耐药率较为严重[8]，本研究中表皮葡萄球菌在所有检出病原菌中所占比高达37.43%，且对阿莫西林/克拉维酸，氨苄青霉素，氨苄青霉素/舒巴坦，苯唑青霉素，红霉素，青霉素，克林霉素和头孢曲松等药物有很强的耐药性，但对常用的药物呋喃妥因较为敏感。研究还发现表皮葡萄球菌对复方新诺明的耐药性产生与患儿所处时期有关，随着年龄增大，耐药率也在逐渐上升，年龄或许也是细菌产生耐药性的一个因素[9]。金黄色葡萄球菌常引起化脓性感染，还可致肺炎、脓毒血症等重症感染，给患者造成了巨大的负担[10]，其感染率和耐药率在逐年升高[11]，本研究中金黄色葡萄球菌占比为5.26%，且对多种常见药物耐药，需要警惕多重耐药的金黄色葡萄球菌的出现。

检出的革兰阴性菌主要为大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，均属于肠杆菌科细菌，分布广泛，会引起呼吸道、血液、泌尿系统、伤口等部位感染[12-13]。本研究中，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对青霉素类药物有较强耐药性，其机制可能与基因型有关[14]。阴沟肠杆菌对危重症患者、长期住院尤其是住重症监护室( ICU) 患者威胁较大，其感染率与耐药率也较高[13]。本研究中阴沟肠杆菌对头孢西丁达到了完全耐药，但对庆大霉素，四环素等较为敏感。

在本研究中，发现病原菌大多对β-内酰胺类药物有很强的耐药性，这与之前报道中对病原菌β-内酰胺类抗菌药物耐药率较高一致[15]，除了在临床上使用外，这些药物在生活中较易购得与使用，因此家庭中不合理用药，可能使耐药性的增加，加强家庭合理使用抗生素的宣传对降低细菌耐药率极为重要[16]。

抗菌药物耐药性对全球健康构成越来越大的威胁，然而抗生素在儿童急性疾病的初级保健中经常使用，而滥用抗生素显然是错误的，使用不当会导致细菌耐药性的增加及广泛的社会问题[17-18]，而合理的使用抗生素可以有效减少耐药性的产生[19]。我国儿童目前可能过度使用第三代头孢菌素和大环内酯类药物，必须制定安全合理的抗生素处方，减少和预防未来抗生素耐药性的发展[20]。临床中，医生需要根据药敏试验结果合理选择最有效的抗菌药物，并保证疗效的基础上严格控制抗菌药物的使用。同时不同年龄段患儿病原菌感染与耐药情况，可能有差异，医生需要根据实际情况制定有效的治疗方案。

本研究也存在局限性，该研究收集的标本为单个医院的血培养阳性结果，有利于本院医护人员了解本院的细菌流行病学及耐药分析，其结果对本院的用药指导价值大，对于其他地区和医院仅供参考。