超声引导下竖脊肌平面阻滞用于老年患者腹腔镜肾脏肿瘤根治术的镇痛效果评价

张南南，谢鹏程，吴一鸣，敖翔

上海市浦东医院，复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海201399

腹腔镜下肾脏肿瘤根治术是手术治疗肾脏肿瘤疾病的首选方式，虽然是腹腔镜手术，体表切口小，但患者术后疼痛评分依然很高。腹腔镜下肾脏肿瘤手术的镇痛，目前临床上多采用硬膜外阻滞、神经阻滞、或复合静脉使用阿片类止疼药等。硬膜外阻滞操作复杂且禁忌症较多，而胸椎旁阻滞有可能会引起气胸且操作难度较大[1]。Forero 等[2]在2016年开始报道了竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB) 的方法来治疗神经病理性疼痛，并且效果良好。本研究拟研究B 超引导下行ESPB 联合静脉自控镇痛在老年患者中行腹腔镜下肾脏肿瘤手术的术后镇痛强度，为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为随机、对照、前瞻性研究，选择2020年5月—2020年9月择期全麻下行腹腔镜下肾脏肿瘤根治手术的患者62 例。用计算机产生随机数来进行随机分为2 组，ESPB 复合全身麻醉组(试验组) 和单纯全身麻醉组(对照组)，每组31 例。试验组年龄65～79 岁，平均年龄（71.3±6.9）岁，其中男性19 例，女性12 例。对照组年龄66～78 岁，平均年龄（73.2±7.2）岁，其中男性18 例，女性13 例。本研究经过上海市浦东医院(复旦大学附属浦东医院)伦理委员会批准（2020 伦理审字004 号），所有患者均同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）择期行腹腔镜下肾脏肿瘤手术的患者;（2）ASA I-Ⅲ级;（3）年龄66～79 岁，平均年龄（72.3±7.1）岁，其中男性37 例，女性25 例。

1.3 排除标准（1）左布比卡因过敏;（2）体质量指数(BMI) >40 kg/m2;（3）穿刺部位皮肤破损或感染;（4）中转开放手术;（5）无法交流沟通者。满足一项予以排除。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法 患者术前1 天晚上10 点禁食禁饮。麻醉前行超声引导下右颈内静脉置管和左桡动脉穿刺测动脉压监测，静脉输注羟乙基淀粉9 mL/（kg·h）。监测有创动脉血压(IBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、脑电双频指数(BIS)。

试验组先行术侧ESPB，患者取侧卧位，患侧向上。根据体表标志找到T7 棘突，然后使用高频线性超声探头进行位置确认。在T7 棘突位置横轴位放置，明确T7 横突位置后，采用平面内进针法，确认针尖位置穿过竖脊肌平面到达T7 横突时，先注入1 mL0.9%的生理盐水，观察到竖脊肌平面和横突中间的液体的扩散，进行回抽，确认无气和无血后再注入0.375%浓度的左布比卡因20 mL。操作完成后患者平卧，时刻监测患者生命体征，每5 min 测试一次阻滞范围直至30 min。所有的ESPB 均由同一位高年资主治麻醉医师完成。对照组患者未行神经阻滞。2 组患者均采用气管内插管全身麻醉，诱导药物：咪达唑仑0.05 mg/kg、中长链丙泊酚1.5～3 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，使用帝视内窥镜行经口插入加强型气管导管。术中用静脉微量泵泵入丙泊酚乳状注射液和瑞芬太尼维持麻醉，BIS 值维持在38～60。

1.4.2 术后镇痛 手术结束后，患者清醒，拔出气管插管后送入麻醉后复苏室（PACU）。2 组患者术后镇痛均连接静脉镇痛泵自控镇痛，镇痛泵配方：舒芬太尼1.5 g/kg 用0.9%氯化钠溶液稀释至150 mL，泵入速度为3 mL/h，（PCA）单次追加剂量4 mL，加锁时间20 min。连续按压PCA 两次后VAS 评分仍＞4 分，则静脉给予氨丁三醇20 mg 进行补救镇痛。由1 位对分组情况不知情的住院医师进行随访并记录。手术结束前给予所有患者静脉帕诺司琼0.1 mg，用于预防术后恶心呕吐。

1.4.3 实验指标 记录试验组阻滞范围，记录2 组术后1 h、6 h、12 h 和24 h VAS 评分，术后舒芬太尼总量、PCA 按压次数、补救性镇痛次数和术后舒适度(0 分为非常不舒适，10 分为非常舒适)。记录2 组术后24 h 内恶心呕吐、皮肤瘙痒、和头晕胸闷等不良反应，记录试验组ESPB 的并发症。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，若数据满足正态分布（如一般资料）则组间比较采用 检验，若数据不满足正态分布，则采用秩和检验。非正态分布的计量资料（神经阻滞平面）以中位数和四分位数表示。术后VAS 评分为重复测量数据，比较应采用重复测量方差分析，计数资料（不良反应和补救镇痛次数）以例和百分率表示，组间比较采用检验。以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2 组间患者的性别构成、年龄、身高、体重、体质量指数和手术时间的差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 神经阻滞平面 试验组阻滞上平面中位数为T6，四分位数为（T5，T6）；阻滞下平面中位数为T11，四分位数为（T11,T12）。

2.3 术后镇痛效果 试验组患者舒芬太尼用量和PCA按压次数少于对照组(<0.05)；术后试验组所有患者都不需要补救镇痛(<0.05)；试验组术后患者舒适度高于对照组(<0.05)。见表2。

2.4 术后VAS 评分 术后6 h 和12 h 试验组VAS 评分低于对照组(<0.05)，术后1 h 和24 h 2 组VAS 评分差异无统计学意义 (>0.05)。见表3。

3 讨论

老年患者身体状态差异大，其术后的镇痛管理困难较大[3]。老年患者术后镇痛的方案有很多，包括硬膜外镇痛，神经阻滞，自控镇痛泵等近年来，加速康复外科与多模式镇痛理念的发展，最常用静脉阿片类药物自控镇痛，剂量大易导致头晕胸闷、恶心呕吐、皮肤瘙痒[4]，有明显的不良反应作用，使用的越来越少。随着超声的普及，麻醉医师更喜欢超声引导神经阻滞技术来辅助镇痛。

腹部的感觉神经从神经根发出后经过竖脊肌筋膜的深面到达腹壁前侧[5]，这些神经主要来自T7 ～ L1神经的前支。将局麻药注射在竖脊肌平面时扩散较广，可以阻滞多个皮节感觉区域，Chin 等[7]在4 例腹腔镜下疝修补术的患者中，在T7 水平将20～30 mL 罗哌卡因(浓度为0.5%) 注射到竖脊肌深面和T7 横突之间，感觉阻滞面在T6～T12 水平，阻滞范围可达到术后镇痛要求，患者未出现明显不适。本研究中试验组患者测出最大阻滞范围为T5～T12,而此阻滞范围完全满足肾脏肿瘤根治术患者手术区域，可以达到术后镇痛要求。

本研究结果显示， 试验组术后24 h 内使用舒芬太尼的总量少于对照组，术后6 h、12 h 的VAS 疼痛评分低于对照组。试验组患者术后24 h 内没有患者需要补救性镇痛。Abu 等[7]研究表明ESPB 用于开腹腹股沟疝修补术，可以减轻患者术中芬太尼用量和术后疼痛评分。吴茜等[8]研究表明超声引导下双侧ESPB用于后路腰椎融合，其术后镇痛效果良好，与本研究结果基本一致。本研究结果显示，试验组手术后恶心呕吐的发生率低于对照组，可能原因为其围术期阿片类药物使用量少[9]。这也可能是术后试验组患者的舒适度高于对照组的原因。

表1 2 组患者一般资料和手术时间的比较

表2 2 组患者术后舒芬太尼用量和镇痛效果比较（±s）

表2 2 组患者术后舒芬太尼用量和镇痛效果比较（±s）

注：与对照组比较，*<0.05

组别 舒芬太尼用量（ g）患者舒适度评分（分）试验组（ =31）对照组（ =31）PCA 按压次数（次）补救镇痛例（次）48.1±1.6*68.9±1.0 2.3±1.5*9.0±3.0 0*8 8.7±0.8*6.0±0.9

表3 2 组间术后各时间点的静态和动态疼痛VAS 评分的比较（±s，分）

表3 2 组间术后各时间点的静态和动态疼痛VAS 评分的比较（±s，分）

注：与对照组同时间点比较，*<0.05

组别 状态 术后1 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h试验组（ =31）对照组（ =31）静态动态静态动态0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 0.4±0.5*0.6±0.7*2.5±1.2 2.9±0.9 1.5±0.4*1.8±0.5*3.5±1.2 3.7±0.9 2.0±0.9 2.1±1.2 2.2±0.9 2.6±1.4

表4 2 组患者不良反应发生率比较[例（%）]

本研究结果显示，试验组也未观察到神经损伤以及局麻药中毒等阻滞相关并发症，超声引导下ESPB，操作相比较椎旁神经阻滞简单，超声扫描下容易分辨肌肉的层次和横突的影像学特征，观察药物扩散方便；故该阻滞能降低神经损伤、血肿、局麻药中毒和气胸等不良反应的发生[10]。单一的镇痛方式不佳，超声引导多目标神经阻滞联合其他镇痛方式用于术后镇痛，已经成为围术期多模式镇痛的重要手段，越来越受到重视[11]。

当然，这项研究有一定的局限性。本研究样本例数少，该研究中神经系统并发症和局麻药中毒的发生，也期待未来有更大样本量和多中心的进一步研究。

综上所述，ESPB 可减少术后阿片药物使用量，提高患者舒适度，可安全用于老年患者腹腔镜肾脏肿瘤根治术。