咽喉部表面麻醉在老年心房颤动患者左心耳封堵术中的应用

王旭，陈超

上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海200011

心房颤动（房颤）是一种临床上常见的心律失常，房颤患者血栓脱落后易发生栓塞出现脑卒中。研究表明，每年约有3%～5%的房颤患者并发卒中，70 岁以上的房颤患者卒中患病率超过10%，同时房颤也是80岁以上患者脑卒中的独立危险因素[1-3]。而90%的非瓣膜性房颤（nonvalvular atrial fibrillation,NVAF）心源性血栓来源于左心耳[2]。左心耳封堵术（left atrial appendage closure,LAAC）能够有效预防左心耳血栓脱落造成的脑血管栓塞[2]，较大程度改善患者的预后[3-4]。然而老年心血管疾病患者往往合并症较多，全身情况差，对麻醉安全有着较高的要求。本研究旨在观察咽喉部表面麻醉对老年患者全身麻醉下行LAAC的临床可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2016年9月—2019年6月上海交通大学医学院附属第九人民医院拟全身麻醉下行LAAC 的老年阵发性/持续性NVAF 患者。纳入标准：（1）年龄≥70 岁；（2）CHA2DS2-VASc 评分[5]≥2 分；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级[6]II～III 级；（4）不能耐受长期口服抗凝药物，或服用华法林后国际标准化比值达标但仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者。排除标准：（1）身体质量指数（body mass index,BMI）>35 kg/m2或经评估有气管插管困难者；（2）严重电解质紊乱，血压、血糖控制不佳或严重肝肾功能障碍者；（3）哮喘控制不佳或1 周内有发热及上呼吸道感染者。研究共纳入56 例NVAF 患者，年龄70～89 岁，平均（79.3±10.1）岁，其中男性27 例、女性29 例。采用随机数字表法将研究对象随机分为对照组（全身麻醉）和观察组（全身麻醉复合咽喉部利多卡因喷雾表面麻醉），2 组患者的一般资料差异均无统计学意义（>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（沪九院伦审2016-45-C12 号），所有患者术前均签署知情同意书。见表1。

1.2 治疗方法 患者入室后常规吸氧，开放外周静脉，静脉注射多拉司琼12.5 mg，接多功能监护仪。局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创血压（invasive blood pressure,IBP）。待患者生命体征平稳后，静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg 和芬太尼2 g/kg，吸氧3 min 后予丙泊酚1～1.5 mg/kg 和罗库溴铵0.6 mg/kg，麻醉诱导后可视喉镜暴露声门，经口气管插管。观察组患者在静脉注射芬太尼后，分别在舌背、舌根及口咽部予利多卡因气雾剂立快妥（香雪制药，201606001），并在可视喉镜暴露声门时予声门周围喷雾。对照组不予喷雾治疗。气管插管后接麻醉机行机械通气，并经口置入食道超声探头，行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）检查。

术中吸入1.2%～1.5%七氟烷维持麻醉，同时微量注射泵静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg/h、瑞芬太尼0.01 g/kg/min。所有患者均维持呼末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide,ETCO2）在35～45 mmHg 之间。术者在TEE 和数字减影血管造影引导下，经股静脉穿刺置入左心耳封堵器（WATCHMAN，波士顿科学）。手术结束停止麻醉用药，撤去TEE。予氟马西尼4 g/kg，吸清气道分泌物和胃液，待患者苏醒拔管后，送回病房。

1.3 心血管不良事件处理 若患者入室后收缩压（systolic blood pressure,SBP）>160 mmHg、舒 张 压（diastolic blood pressure,DBP）>95 mmHg 则静脉予咪达唑仑1 mg，必要时予乌拉地尔0.2～0.5 mg/kg。若术中SBP 升高幅度超过诱导前30%或SBP>180mmHg，予以小剂量异丙酚或乌拉地尔；若SBP 降低幅度超过诱导前30%或SBP<100 mmHg，则静脉注射麻黄素6 mg 或去氧肾上腺素0.05～0.1 mg，同时输注羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液100～200 mL。若需反复多次予升压药，则通过静脉泵入血管活性药物维持血压。若心率（heart rate,HR）<50 次/min，则静脉注射阿托品0.5 mg。若出现快房颤即房颤心律且HR>100 次/min 同时伴有低血压，则予羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液并静脉推注去氧肾上腺素，效果不明显者慢推西地兰或胺碘酮。

1.4 观察指标 监测患者的IBP、心电图、ETCO2及经皮氧饱和度（percutaneous oxygen saturation,SPO2）；记录麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、置入TEE即刻（T2）、封堵器放置即刻（T3）和拔除气管导管即刻（T4）共5 个时间点的SBP、DBP 及HR；记录手术时间、苏醒时间、住院时间及心血管不良事件的发生与处理。

表1 2 组一般资料比较

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0 进行统计学分析，计数资料以例数（%）表示，采用检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 检验，不同时间点的比较采用重复测量的方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用非参数Mann-Whitney U 检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组SBP、DBP 及HR 比较 与T0时比较，对照组T1、T2时HR 增快（=7.108，<0.05）；T2时SBP 降低（=19.600，<0.05）；T1时DBP 升高，T2时DBP降低（=10.450，<0.05）。与T0时比较，观察组T2时SBP 降低（=5.857，<0.05）。

观察组T1时HR 较对照组减慢（<0.01），SBP和DBP 均较对照组降低（均<0.01）；T2时HR 较对照组减慢（<0.05），SBP 和DBP 均较对照组升高（<0.05）。见表2。

表2 2 组SBP、DBP 及HR 比较

2.2 2 组心血管不良事件发生率比较 整个麻醉过程中，所有患者的SPO2均维持在99%以上。入室后，15 例患者出现SBP 过高，其中3 例SBP>200 mmHg。予咪达唑仑镇静、乌拉地尔降压，待患者血压降至160/95 mmHg 以下时行麻醉诱导。对照组高血压、低血压发生率均多于观察组；血管活性药物使用率多于观察组。

10 例患者出现快房颤伴低血压，其中7 例予羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠并静脉推注去氧肾上腺素后，血压恢复正常，快房颤随即纠正；3 例效果不明显，其中2 例慢推胺碘酮5 mg/kg、1 例慢推西地兰0.4 mg后逐步好转。对照组快房颤伴低血压发生率多于对照组，2 组心动过缓发生率差异无统计学意义。见表3。

表3 2 组心血管不良事件发生率比较[例（%）]

2.3 2 组手术情况比较 2 组患者均顺利完成手术，术后15 min 内拔除气管导管，术后30 min 均能对答。2组手术时间、拔管时间和住院天数比较，差异均无统计学意义。2 组患者住院期间均未出现新发脑梗死或谵妄等。见表4。

表4 2 组手术情况比较

3 讨论

房颤的发病率随着年龄增长迅速上升，老年患者的房颤发病率高达15%～20%[7]。局部麻醉下患者由于过度紧张造成心室率过快、循环波动较大，导致患者在TEE 检查与定位、房间隔穿刺、封堵器放置及释放等环节不能良好配合，极大地增加了LAAC 的难度及操作风险。因此全身麻醉是老年患者LAAC 的唯一选择，问题是老年房颤患者基础疾病多，对全身麻醉耐受性较差。本组患者入室后多出现血压过高，术中循环波动较大，易引起快速性心律失常及低血压。且82.14%（46/56）的患者需使用血管活性药物维持血压，这一点在既往的文献中鲜有提及[7]，考虑与老年患者术前合并症较多有关。因此，术中保持患者的循环稳定显得尤为重要。

根据本次研究，对照组气管插管后较麻醉诱导前HR 增快、DBP 升高；置入TEE 后HR 较麻醉诱导前增快，但SBP 和DBP 均有所下降。组间比较发现，气管插管后观察组血压较对照组降低；置入TEE 后观察组血压较对照组升高；气管插管后和置入TEE后，观察组HR 均较对照组减慢。提示在气管插管和置入TEE 过程中，未予咽喉部表面麻醉的对照组由于强刺激出现循环不稳定。同时，对照组术中高血压和低血压的发生率均多于观察组，快房颤伴低血压发生率多于对照组。说明观察组的循环较为稳定，因此出现快房颤伴低血压人数较少。既往文献[8-10]表明年老体弱患者局部麻醉能大大减少手术刺激、血压波动和全麻用药，与本次研究结果相符，可见咽喉部表面麻醉能降低气管插管及TEE 对患者的刺激。同时此次研究发现，对于一些TEE 置入困难的患者，反复插管更易造成患者的血压波动，与既往研究结果[11]相似。

对比2 组手术情况发现，2 组手术时间、拔管时间和住院天数差异均无统计学意义。与董翔等[12]研究发现的高谵妄发生率有所不同，可能由于LAAC 为微创手术，手术时间较短，且此次研究采用短效麻醉药物，并维持合适的ETCO2[13]。但也不能排除由于本研究样本量较小、术后观察时间较短所产生的偏倚。综上所述，老年患者全麻下行LAAC 是安全可行的，在气管插管前给予咽喉部表面麻醉可能有助于维持循环稳定，减少术中快房颤等心血管不良事件的发生。