钨针电刀在耳内镜鼓膜修补手术中的应用

李巍张艳秋

1徐州医科大学附属医院耳鼻咽喉科（徐州 221006）

2徐州市肿瘤医院耳鼻咽喉科（徐州 221005）

电刀是现代医疗普及性的工具，其工作原理是高频电流通过电刀头对人体组织产生热效应，可在短时间内产生足够热量以实现切割和止血的功能[1]。但目前普通外科使用的电刀头很难满足耳内镜外科精准切割和止血的要求。主要原因是电刀刀身体积和刀头面积较大，导致切割和止血面积大，而且耳内镜下操作起来比较笨拙。近年来钨针电刀出现，钨针电刀刀头纤细，能量集聚，切割、止血高效精准，而且刀身体积小，占用空间少，因此适合外耳道这样空间狭小位置的操作，在临床上获得了良好的效果[2]。

本文回顾性分析了钨针电刀和普通外耳道皮瓣刀应用于耳内镜鼓膜修补手术中及术后的临床资料。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2018年8月至2019年8月住院行耳内镜外耳道手术的患者85例。其中应用显微外耳道皮瓣刀行外耳道内切口的40例患者为对照组，采用的钨针电刀行外耳道内切口的45例为观察组。所有患者均为中耳炎后穿孔，穿孔直径均大于5mm。对照组中男21例，女19例，最小年龄14岁，最大年龄68岁，平均（36.1±12.0）岁。观察组中男23例，女22例，最小年龄14岁，最大年龄68岁，平均（36.0±13.1）岁。两组患者性别、年龄资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 观察组和对照组患者一般资料比较Table 1 General data comparison of patients in the observation group and control group

病例纳入标准：1.鼓膜紧张部穿孔，穿孔直径大于5mm；2.鼓室内无脓性分泌物；3.外耳道无明显狭窄；4.颞骨CT扫描示乳突无病变。

1.2 手术工具

两组患者均使用沈阳沈大内窥镜有限公司生产的0°耳内镜（镜头外径2.7mm，镜头长度110mm）。

对照组采用的是显微外耳道皮瓣刀。16cm长，角弯90°，圆刃，刃宽2.0mm（见图1）。

图1 显微外耳道皮瓣刀Fig.1 Micro external auditoryflap knife

观察组采用的是浙江舒友仪器设备有限公司生产的钨针电刀系列（见图2）。外耳道手术中我们常用的钨针刀头规格分为直头（针头20mm）和弯头（针头19mm，前端3mm成45°弯角）。弯头更为常用，可以使在耳内操作时更方便看到针尖的位置（见图3、图4）。

图2 钨针电刀系列Fig.2 Tungsten needle electrotome series

图3 直头钨针刀头Fig.3 Straight head tungsten needle

图4 弯头钨针刀头Fig.4 Elbow tungsten needle head

1.3 手术方法

所有患者开始切口前均行外耳道皮下骨膜下浸润盐酸肾上腺素注射液，浓度1:100000，注射量1-2ml，注射到外耳道皮肤镜下变白为止。所选病例均为外耳道内切口，无辅助耳屏间或者耳后的切口。术者均为同一人，术中使用耳道皮瓣刀还是钨针电刀由术者随机决定。

手术切口（右耳为例）均起自外耳道前壁1点位置，离开鼓膜2-3mm，向外向后U型切开外耳道皮肤，距离鼓膜边缘最远处6-8mm（图5、图6、图7均显示在切口的最外段操作），然后折向外耳道底壁和前壁，到达4-6点位置，距离鼓环2-3mm。术中均采用耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜，鼓膜外侧填塞地塞米松明胶海绵，海绵放置到切口位置，外侧填塞碘仿纱布粒[3]。所有患者手术后5天抽出碘仿纱布粒，观察切口愈合情况，对位愈合良好者，不重新填塞，否则继续碘仿纱布粒填塞。根据情况每天或者隔天换药，观察切口愈合情况。鼓膜表面明胶海明粒不处理，待自然吸收。

图5 外耳道皮瓣刀切开Fig.5 Incision of ear canal flap

图6 钨针电刀切开Fig.6 Cutting tungsten needle electrode

图7 电刀切开时看见烟雾Fig.7 Smoke is seen when the electrode is cut

1.4 统计学方法

所得数据均应用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布的以±s表示，组间均值比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后愈合时间，外耳道狭窄发生程度比较

观察组术后愈合时间最短为5天，最长为9天，平均愈合时间为6.8±1.4天；对照组术后愈合时间最短为5天，最长为10天，平均愈合时间6.4±1.2天，两组差异无统计学意义（t=1.59,P＞0.05）。观察组术后切口处外耳道直径较术前平均缩小0.7±0.6mm；对照组术后切口处外耳道直径较术前平均缩小0.7±0.5mm，两组差异无统计学意义（t=0.29,P＞0.05）。因此两组患者在术后效果上是一致的，见表2。

表2 两组患者术后情况比较Table 2 Comparison of postoperative conditions in two groups of patients

2.2 两组患者术中切口时间，出血量，镜头擦拭次数，止血海绵粒使用量比较

本研究中切口时间是指注射稀释后的肾上腺素液5分钟后，外耳道皮肤切开至剥离外耳道皮瓣后掀开纤维鼓环的时间；切口出血量是指从开始切开到翻起外耳道皮瓣至掀开纤维鼓环时的出血量；镜头擦拭次数是指术中退出耳内镜用碘伏纱布清洁镜头的次数；止血海绵粒使用数量是指术中采用可吸收明胶海绵小粒辅助切口止血时使用的数量。观察组完成切口的时间平均为4.4±1.6分钟，对照组完成切口的时间为11.0±2.8分钟，差异具有统计学意义（t=-13.6,P＜0.05）；观察组切口出血量3.0±1.2ml，对照组切口出血量6.4±2.2ml，差异具有统计学意义（t=-9.0,P＜0.05）；观察组术中耳内镜镜头被血水污染退出擦拭平均15.4±4.1次，对照组术中耳内镜镜头擦拭平均28.6±10.7次，差异具有统计学意义（t=-7.6,P＜0.05）；观察组术中明胶海绵粒平均使用2.1±1.5个，对照组术中明胶海绵粒平均使用6.8±1.9个，差异具有统计学意义（t=-12.8,P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术中情况比较Table 3 Comparison of the conditions in the procedures of two groups of patients

3 讨论

外耳道空间呈盲管状，分为软骨部和骨部，内径狭小，因此操作空间狭小，操作要求精细，对手术器械要求较高[4，5]。以前涉及外耳道内的手术多采用耳屏间或者耳后的辅助切口，以利于病变的暴露。近年来随着耳内镜设备和技术的进步，可以在耳内镜下清晰观察外耳道和鼓膜结构，因此耳屏间和耳后切口的使用越来越少，切口可以在外耳道内直接进行[5，6]。一开始术中使用的是显微外耳道皮瓣刀做切口，优点是锐利，切除精确，损伤小。但是有的患者，特别是伴有炎症的患者会有渗血或者出血现象（见图5），出血常会造成视野模糊，遮盖术区，止血往往增加手术时间1到2小时，因此手术过程中的止血非常关键[7-9]。为了解决这个问题，有人使用普通电刀，但是普通电刀体积较大、刀头宽扁，会造成创面也大，影响切口愈合。另外在耳内镜下操作起来也不方便，常常不能耳内镜和器械同时在外耳道内操作，因此不能满足外耳道手术对器械的要求[10,11]。有的术者进行了改良，使用头皮针或者外科缝针固定在普通电刀上，使刀头变细变长，基本能够达到实用的效果。但是需要花费时间制作，固定也并不十分牢靠[12,13]。近年浙江舒友仪器设备有限公司生产的钨针电刀在美容整形外科得到了广泛的应用，其具有针尖超细，锋利耐用，低功率低损伤的优点（见图2，3，4）[2]。我科近年在耳内镜下开始采用此钨针电刀做外耳道内切口，减少了出血，缩短了手术的时间，取得了良好的效果（见图6）。

钨针电刀最大的特点是对刀头进行了改进，使刀头成为针状，在耳内镜下操作变得方便，节约了手术时间。另外在做鼓膜修补手术时刀头还可以替代显微耳针用来分离锤骨柄处鼓膜和上皮，边分离边止血，效果尤其好。当然使用中也有缺点存在，比如产生烟雾问题（见图7）。因为功率小，产生烟雾较少，可以通过助手在外耳道口辅助吸引来解决。目前也有带吸引烟雾装置的针式电刀出现，但是因为增加了管道装置，刀头还是不能很细，影响耳内镜下的观察和操作，临床效果并不满意。因为刀头形状的变化，电刀使用功率也会变化。电切和电凝均较常规电切和电凝要减小功率，一方面是减少创伤，有利于减少瘢痕；另一反面也能降低烟雾的产生。有人研究了不同手术部位及组织的高频电刀、电凝器适宜输出功率，我们结合自己的经验，认为外耳道内电刀的功率切割时控制在5-10W，电凝时15-20W较适宜[12,14]。这个功率既能达到良好的切割、电凝，愈合后也基本没有明显的瘢痕（见图8）。另外需要防范的是额外的损伤，由于电刀头为针式，不使用时要妥善放置，避免刺伤患者其他部位，或者术者自身，造成不必要的麻烦。综上所述，通过对两组患者的手术情况进行比较，钨针电刀是一种适合在外耳道内操作的手术器械，它的出现和应用加快了耳内镜外科学的发展，使手术更快速，损伤更小，更微创，在耳内镜下也更方便操作，值得推广使用。

图8 愈合后基本不见瘢痕Fig.8 Basically no scar after healing