刘启球,何亚林
肇庆市高要区中医院超声科1、影像科2,广东 肇庆526100
血管源性急腹症为急腹症的特殊类型,主要由血管病变导致急腹症,具有发病急、变化大、进展快等特点,快速诊断对患者预后改善有重要作用。但血管源性急腹症的病因复杂多样,症状、体格检查及实验室检查无特异性,早期诊断有一定难度[1]。近年来影像学技术不断进展,其可为此类疾病的诊断提供准确、及时的参考信息,成为了重要的辅助诊断手段。超声检查具有操作简便、无创伤、安全及动态观察等特点,是临床常用的辅助检查[2]。多层螺旋电子计算机断层扫描(CT)的分辨率高,可清晰显示病灶大小、部位和其周围组织的关系[3]。但目前有关超声、多层螺旋CT在血管源性急腹症诊断中的研究较少。本研究旨在探讨超声与多层螺旋CT在血管源性急腹症患者诊断中的应用价值。
1.1 一般资料 回顾性分析肇庆市高要区中医院2018年3月至2020年4月收治的53例疑似血管源性急腹症患者的临床和影像资料。纳入标准[4]:(1)均因程度不一的急性腹痛就诊;(2)均在入院后进行急诊超声和CT检查,结果经病理证实。排除标准:(1)肝肾功能不全;(2)碘过敏;(3)近期有明确外伤史。53例患者中男性29例,女性24例;年龄25~75岁,平均(56.18±5.38)岁;病程3 h~4 d,平均(2.17±0.27)d。
1.2 方法(1)超声检查:用飞利浦IU22型彩色多普勒超声诊断仪进行,探头频率为5~13 MHz。指导患者为平卧位,进行腹盆腔全面扫查,重点查看异常回声部位。用彩色多普勒显像多切面查看病灶内部和周边血流。(2)多层螺旋CT检查:用美国GE公司Light speed型64层螺旋CT扫描仪进行,指导患者为仰卧位,扫描范围包含隔顶至盆底。扫描参数:管电压为120 kV、管电流为300 mAs、层间距为3 mm、层厚为3 mm、矩阵为512×512、螺距为1。首先进行多层螺旋CT平扫,再取高压注射器于肘静脉注射90~100 mL碘佛醇注射液,注射速率为2.5 mL/s,注射完毕30 s后予以动脉期扫描,60 s予以静脉期扫描,120 s予以延迟期扫描。进行轴位、冠状位和矢状位的多平面重建。将容积数据上传至工作站予以血管重建,并得到血管三维重建图像。
1.3 诊断依据 由2名经验丰富的影像科医师依据超声和多层螺旋CT特点进行综合判断,两者评估差异较明显处则再次商议,以意见一致为准。(1)急性血管栓塞:超声图显示血流成像中局部血流中断,不全栓塞可见大血管局部血流狭窄,大血管局部等低回声团;多层螺旋CT表现为血管内局部显示低密度影,增强后管腔内可见局部充盈缺损。(2)急性夹层动脉瘤:超声表现为腹主动脉外径增加,横断面为双环,纵端面为双腔,彩色多普勒血流成像发现真腔内血流信号和正常动脉类似,假腔内血流信号呈不规则变化;多层螺旋CT表现为腹主动脉外径增加,主动脉壁钙化和瘤内血栓,增强扫描提示真腔显影或不显,假腔显影。(3)急性假性动脉瘤:超声显示腹主动脉旁有肿物,内部为无声区,瘤体和主动脉相通,彩色多普勒血流成像发现镶嵌血流信号,并呈云雾状移动;多层螺旋CT表现腹膜后血肿、腹主动脉局部管径增粗,增强扫描提示假腔形成[4]。
1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 血管源性急腹症的临床诊断53例患者经手术病理诊断40例为血管源性急腹症(阳性),其中假性动脉瘤9例、腹主动脉瘤12例、血管栓塞14例、动脉夹层5例,余下13例非血管源性急腹症(阴性)。
2.2 超声对血管源性急腹症的诊断 超声正确诊断43例(37例阳性+6例阴性),误诊7例,漏诊3例,见表1。
表1 超声对血管源性急腹症的诊断结果(例)
2.3 多层螺旋CT对血管源性急腹症的诊断 多层螺旋CT检查正确诊断51例(39例阳性+12例阴性),误诊1例,漏诊1例,见表2。
表2 多层螺旋CT对血管源性急腹症的诊断(例)
2.4 超声和多层螺旋CT对血管源性急腹症的诊断结果比较 多层螺旋CT对血管源性急腹症诊断的准确率、特异度高于超声,差异有统计学意义(P<0.05);超声与多层螺旋CT对血管源性急腹症诊断的灵敏度、阴性预测值和阳性预测值比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 超声和多层螺旋CT对血管源性急腹症的诊断结果比较(%)
2.5 典型病例(1)患者男性,76岁,表现为腹主动中下段呈梭形扩张,内径达4.5 cm,内壁不均匀增厚,毛糙,前壁内膜面可见低回声斑块,见图1、图2。(2)患者女性,66岁,内径较宽的为假腔,真腔变窄,其内可见五彩血流信号,由真腔流入假腔,见图3、图4。(3)男性患者,59岁,左髂总动脉假性动脉瘤,见图5、图6。
图1 腹主动脉瘤横切面声像图
图2 腹主动脉瘤纵切面声像图
图3 腹主动脉夹层动脉瘤声像图
图4 腹主动脉夹层动脉瘤彩色血流图
图5 CT平扫髂总动脉假性动脉瘤图
图6 CT增强扫描髂总动脉假性动脉瘤图
近年来血管疾病所致的急腹症发生率不断增加,其临床表现不一,病情较凶险,短期内进展快速,严重威胁患者生命,尽早诊断有利于治疗方案的制定[5]。影像学是急腹症的主要检查方式,腹部平片能够反映肠道及腹部液体及气体分布情况,又可显示高密度的异物及结石影,为临床的初步诊断提供一定依据[6]。但X线平片是多种器官和组织结构的重叠影像,软组织分辨率较低,难以有效区分腹部器官组织,诊断价值有限。MRI的血管成像是诊断腹部血管性病变的有效方式,其可得到清晰的腹部解剖图像,但检查耗时较长,有一定局限性[7]。
超声是急腹症快捷、有效的诊断技术,由于超声波在不同组织中的传播速度有差异,能够通过超声图像的形式清晰显示腹部组织器官,判断组织器官病变的解剖学变化,且可动态查看器官功能及运动,反映病情变化[8]。超声又可结合多普勒技术检测患者血流方向、流量,判断器官损伤的程度和性质。但急腹症患者容易发生肠道积气,而超声检查又易受到胃肠道气体的影响,导致漏诊及误诊。本研究结果也显示,超声对血管源性急腹症诊断的漏诊率较高。
近年来CT扫描已在临床广泛开展,其可清晰地显示患者血管内和周围血管壁病变情况,并显示组织内血管状态,有利于发病部位的判断[9]。多层螺旋CT通过各种重建技术,不仅可显示发病部位的二维和三维图像,且有利于病情程度的观察。多层螺旋CT重建技术中的多平面重建可清晰显示病变血管的范围和管腔内情况,曲面重建又可反映病变部位血管走向,有利于与周边组织的分辨及区分[10]。另外多层螺旋CT扫描不受到胃肠道气体、呼吸伪影等因素的影响,较超声、腹部平片等有一定优势。有研究报道[11],CT平扫发现腹膜或腹腔血管周围出血、血管增粗、血管内密度增高、动脉内膜移位等情况,均提示有血管病变可能,需进一步增强扫描。又有研究发现[12],多层螺旋CT增强扫描能够明确腹部动脉栓塞或血栓形成、动脉瘤和动脉夹层的诊断。以上研究表明,多层螺旋CT在急腹症诊断上可能有一定优势。
本研究发现,超声与多层螺旋CT诊断血管源性急腹症的误诊例数分别为7例和1例,漏诊例数分别为3例和1例,多层螺旋CT在血管源性急腹症诊断中的准确率及特异度分别为96.25%、92.31%,高于超声检查的81.13%、46.1%%,证实多层螺旋CT在血管源性急腹症诊断中有较高价值,能够降低误诊及漏诊可能性,提高临床诊断准确性,且与临床研究结果相符[15]。考虑与急腹症患者容易发生肠道积气,而超声检查又易易受到胃肠道气体的影响,导致漏诊及误诊[16]。多层螺旋CT通过多方位的重组技术,能够立体、直观地显示假性动瘤和腹主动脉的关系,瘤体大小和血肿对周围组织的压迫情况,且可更好地发现主动脉夹层破口位置,从而进一步明确夹层分型,提高临床诊断效果[17]。因此临床中可依据患者临床表现和病情等实际情况,并联合多层螺旋CT增强扫描和多种重建处理技术能够全面、快速地发现患者病因,指导临床治疗。
综上所述,超声与多层螺旋CT均是血管源性急腹症的重要影像学检查手段,但多层螺旋CT诊断的准确性和灵敏度更高。但本研究的样本量较少,需在后续研究中进一步改进和完善,增加结论可靠性。