失效模式与效果分析对手术室护士职业暴露的防范效果

武淑敏 张文祥 邱常青

手术室护士由于护理工作涉及各类锐器、附带病原体的血液、体液等，是职业暴露的高危群体，一旦发生职业暴露可能损害护士生命健康，是医疗风险管理中的重要环节之一[1]。手术室职业暴露常见为感染血源性疾病感染，报道称，血源性病原体传播率在锐器伤后最高，乙型肝炎病毒(HBV)为6%～30%，丙型肝炎病毒(HCV)为3%～10%，人免疫缺陷病毒（HIV）为0.2%～0.5%[2]。发生职业暴露后不仅增加手术室护士患病风险，更可能降低其工作积极性，增加离职意愿等，对医院人力资源管理造成不良影响。失效模式与效果分析(FMEA)是国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）标准认证的一种前瞻性、系统性，以团队协作为主的管理方案，针对潜在风险隐患的原因与后果进行分析，有效降低风险，达到预防目的[3]。但既往该方法主要运用于患者的住院风险管理，少有关于医务人员职业暴露防护的报道，在本研究探讨FMEA防范手术室护士职业暴露的方法及效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年5月医院60名手术室护士为研究对象，纳入条件：2018年4月—2020年4月在册；大专及以上学历；工作时间1年以上；对本次研究方案知情同意。排除条件：实习或规培人员；未取得护士资格证者。所有手术室护士中男8名，女52名；年龄22～43岁，平均30.10±4.92岁；职称:护士23名，护师22名，主管护师9名，副主任护师4名，主任护师2名。将2019年5月前作为对照组（改进前），2019年5月后开始实施改进后的防护措施，作为观察组（改进后）。

1.2 职业暴露防护方法

1.2.1 改进前 进行常规职业暴露防护。定期进行职业暴露防护措施培训，包括血源性传播疾病种类、常见的暴露环节、职业暴露危险因素、常见锐器伤、标准防护方法、应急处理方案、登记报告、后续追踪检查等，并记录期间锐器伤、血液与体液接触皮肤等职业暴露情况。

1.2.2 改进后 组建FMEA小组，查找职业暴露防护中高风险失效模式并进行改进。

（1）成立FMEA小组：小组成员共8名，组长为1名主任护师，副组长为副主任护师，成员为2名护师、2名主管护师以及2名经验丰富的护士。

（2）寻找潜在失效模式：职业暴露防护措施改进前本小组组员通过查阅文献以及头脑风暴的方式列出手术室护士职业暴露防护的失效模式，共包括管理因素、设备因素、护士因素3个方面，估算失效模式的不易探测度（D）、发生频率（O）、严重度（S），均评分1～10分[4]，算出各失效模式的优先风险数值（RPN），即 RPN =O×D×S，分值越大风险越高。

（3）制定对策：根据失效模式RPN制定相应改进策略，即对于RPN值＞150分的失效模式制定相应的改进措施，见表1。

1.3 观察指标

比较两个时期管理因素、设备因素、手术室护士因素的优先风险数值(RPN)，RPN= D×O×S，各因素取各失效模式的平均值[6]；计算职业暴露发生率：手术室职业暴露包括锐器伤、血液与体液接触皮肤等[7]。

1.4 统计学处理

采用 SPSS22.0统计学软件进行数据的统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后职业暴露各失效模式RPN 值比较

改进后管理因素、设备因素、手术室护士因素RPN均低于改进前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 改进前后职业暴露发生率比较

改进后职业暴露发生率低于改进前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 职业暴露防护失效模式及改进措施

表2 改进前后职业暴露各失效模式RPN 值比较（分）

表3 改进前后职业暴露发生率比较

3 讨论

职业暴露是医院风险管理的重要组成部分，手术中若发生锐器伤、血液与体液接触皮肤等职业暴露后危害极大，不仅对手术流程进展造成影响，暴露者感染风险上升，可造成暴露者长期焦虑，甚至发生职业倦怠，若出现医源性感染可造成经济损失，严重损害医院的经济、社会效益。因此，作为职业暴露高发科室，手术室的职业暴露防护更加重要，已成为医院感染防护、风险管理的重要内容[8]。既往针对手术室职业暴露的防护主要通过相关知识培训，加强自我防护能力等进行，但实际上职业暴露的发生情况并不容乐观。李建民等[9]报道三甲医院手术室医护人员发生职业暴露比例达到45%～84%，且主要存在职业暴露防护措施不足，思想松懈等情况。本研究通过FMEA分析防范手术室护士职业暴露的方法，针对潜在职业暴露风险隐患的原因与后果进行分析，有效降低职业暴露风险。

本研究FMEA模式分析出手术室职业暴露隐患主要包含管理因素、设备因素、护士因素等3个方面，并通过RPN＞150分将其细化为监督机制不健全、使用后器械放置不规范、患者躁动、谵妄未有效识别等条目。结果显示，采取相应改进措施后管理因素、设备因素、护士因素RPN均低于改进前（P＜0.05），职业暴露发生率明显低于改进前（P＜0.05），提示FMEA模式可降低手术室职业暴露风险以及发生率。FMEA模式用于医学上主要特点在于针对院内不良事件、安全隐患开展有效的医疗风险管理，宏观方面主要有管理制度、操作流程、设备设施的改进与优化等[10-11]。用于手术室职业防护中时管理因素方面，FMEA小组发现，部分手术室护士认为上报职业暴露流程繁琐而隐瞒暴露事实，同时对职业暴露不够重视。为此我们设置微信小程序一键上报功能，由医院管理系统后台工作人员统一处理，简化上报步骤；并在每周一的早会组织职业暴露防护培训，加强督促、提醒。对于监督机制不健全的失效模式，设置职业暴露统计的专职护士加强监督[12-13]。

设备因素方面，既往高危手术后未配备洗眼器，可导致病毒、细菌经眼部进入护士体内进而发生职业暴露，如何降低经眼部职业暴露已成为一项重要防控途径。在改进措施中我们配置自动排空复合式洗眼器，并要求护士在高危手术后严格进行洗眼，降低HBV、HCV、HIV等病毒经眼部暴露风险。锐器盒是职业暴露发生的常见场所，主要发生于持拿器械过程中，改进措施中新型多方位使用的易封口锐器盒的运用能够简化锐器拿持过程、“器械过渡区”的运用也有助于降低意外损伤。护士因素方面，可自动回缩针芯的安全式留置针的运用能够降低留置针刺伤风险；麻醉复苏时，部分患者容易出现躁动、谵妄等并发症，患者意识不清、行为无章等，在施护时可能干扰护士，甚至出现针刺伤等情况，因此对于躁动、谵妄者，明确高钠血症、低氧血症、咪达唑仑用量等高危因素，早期有效识别能够降低麻醉苏醒期间对护理操作的干扰[14-15]；未使用器械的“器械过渡区”的设置能够避免传统器械手对手传递的锐器损伤风险；关于双层手套的佩戴既往未进行明确要求，而越来越多的研究证实，单层手套的HBV防护阈值明显低于预防性佩戴双层手套，因此本研究改进措施中预防性佩戴双层手套对于进行HBV、HCV、HIV等病毒携带者的职业暴露高危手术能够降低锐器伤风险[16-17]。

综上所述，FMEA分析手术室护士职业暴露防护中高风险失效模式并进行改进能够有效降低各管理环节职业暴露风险，降低职业暴露发生率。