烟雾病患者搭桥手术后发生脑梗死的影响因素分析

高静，王青桐，王志南，宋琦

山东大学齐鲁医院，济南250012

烟雾病（MMD）是以大脑前、中动脉起始部动脉及颈内动脉末端内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，颅底异常血管网形成为特征的慢性脑血管闭塞性疾病［1］。搭桥手术可以迅速增加吻合血管供血区的脑血流量，改善脑缺血症状，降低侧支旁路血管破裂引起的脑出血概率，在预防脑梗死或脑出血方面明显优于其他治疗方式［2］。既往研究指出，相比于间接搭桥手术，MMD 患者实施直接搭桥手术或直接联合间接搭桥手术（简称联合搭桥手术）的疗效更好，故其成为目前治疗MMD 的首选方案［3-5］。有研究指出，MMD 患者搭桥手术后最常见的并发症是脑梗死，其发生率为1.7%～13.0%，严重影响患者术后的生活质量，而术中个性化的围手术期血压管理可以有效降低患者术后脑梗死的发生率和严重程度［6］。本研究分析了220 例实施直接搭桥或联合搭桥手术的MMD患者术后发生脑梗死的影响因素，为患者围手术期血压管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2015 年 2 月—2020 年 7 月于山东大学齐鲁医院实施直接搭桥或联合搭桥手术的MMD患者220例。纳入标准：①具有MMD相关临床症状，经脑血管造影（DSA）发现血流动力学异常并确诊为MMD；②首次行脑血管搭桥手术，术中采取直接搭桥或联合搭桥手术。排除标准：①临床资料或影像资料不完整；②既往行对侧脑血管搭桥手术或间接搭桥手术；③合并动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤等。220 例MMD患者中，男93例、女127例，行直接搭桥手术148例、联合搭桥手术72例，术后发生脑梗死21例、未发生脑梗死199 例。本研究通过山东大学齐鲁医院伦理委员会审核，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 相关资料采集与分析方法 记录术后发生与未发生脑梗死患者的一般资料及术中血压相关资料。一般资料包括性别、手术方式、搭桥侧别，既往是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死、脑出血，吸烟、饮酒史，术前及术后3 d收缩压、舒张压（简称术后收缩压、舒张压）等；术中血压相关资料由术中动态心电监护仪以5 min的间隔连续测量和记录，包括术中收缩压、舒张压、脉压差、动脉平均压、动脉收缩压、动脉舒张压、心率。采用SPSS26.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，结果比较采用非参数秩和检验。计数资料以例或率表示，结果比较采用χ2检验。将临床病理特征（性别、手术方式等）作为混杂因素，MMD 患者血管搭桥术后是否发生脑梗死作为因变量，一般资料及术中血压相关资料为自变量，分别进行单因素及多因素Logistic 回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后发生与未发生脑梗死患者的临床资料比较 术后发生脑梗死患者既往合并高血压、脑梗死的比例及术中收缩压、术中舒张压、术中动脉收缩压、术后舒张压均高于未发生脑梗死患者（P均＜0.05）。术后发生与未发生脑梗死患者性别、手术方式、搭桥侧别、吸烟、饮酒及合并糖尿病、高脂血症、脑出血的比例比较差异均无统计学意义，二者术前收缩压、舒张压、术后收缩压及术中脉压差、动脉平均压、动脉舒张压、心率、脉搏比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1、2。

2.2 MMD 患者搭桥手术后发生脑梗死的危险因素分析结果

2.2.1 单因素分析结果 术后发生脑梗死者术前合并高血压、脑梗死的比例及术后舒张压、术中收缩压均明显升高（P均＜0.05），其他指标无明显变化（P均＞0.05）。见表3。

2.2.2 多因素分析结果 术中收缩压升高是MMD患者搭桥手术后发生脑梗死的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

脑梗死是MMD 患者血管搭桥术后最常见的并发症，降低其发生风险可以有效改善患者预后。既往通常将性别、高血压、糖尿病、手术类型、脑梗死病史等纳入MMD 血管搭桥术后并发症发生的危险因素［7-9］。目前关于MMD 血管搭桥术中血压监测对术后新发脑梗死的影响研究甚少，本研究主要针对围手术期的血压管理进行了研究。

MMD 血流重建术的手术难度大，出血风险高，手术应激、麻醉深度、术者熟练度、精细程度以及患者的身体素质均可能对血压造成影响，加之手术过程中需要阻断动脉，进一步降低了脑部血流灌注；而术中控制患者的血压波动难度较大，很难保证脑组织稳定的灌注量，患者术后脑梗死的发生风险明显升高［10］。本研究结果表明，术中收缩压升高是MMD患者搭桥手术后发生脑梗死的独立危险因素。因此，在MMD 血流重建手术过程中，医护人员需要根据手术进程有预见性地采取干预措施，包括调节手术间温湿度、使用变温毯预防低体温、使用加温仪输液输血、建立两条静脉通路补充血容量、设置心电监护仪血压报警参数、分次小剂量诱导麻醉等，以维持术中血压稳定；同时需要动态监测血压变化，尤其是术中收缩压变化，设计个性化的血压控制目标。以患者每天在病房测量的袖带血压均值作为基础血压，尽量维持在基础血压之上10 mmHg 左右，以降低术后脑梗死的发生风险。

表1 术后发生与未发生脑梗死患者的计数资料比较［例（%）］

术前血压管理有助于维持患者术中血压稳定，并与术后是否新发脑梗死密切相关。单因素回归分析结果显示，术后发生脑梗死者术前合并高血压、脑梗死的比例明显升高。与既往研究结论一致［7］。术前合并高血压、脑梗死的患者自身脑血管自动调节功能下降，脑血流动力学状态不稳定，而手术会引起患者交感神经兴奋、调节功能下降、肾上腺皮质功能加强，从而导致儿茶酚胺类激素分泌增多，产生应激性血压升高，最终会引起MMD患者血压调节能力的进一步下降，更易发生术中脑组织灌注不足［11］。因此，MMD 患者可采取有效的心理干预、合理使用降压药物、预防便秘、严密监测血压等术前血压管理［12］，本研究建议将术前血压控制在理想的状态（收缩压＜140 mmHg），达到既保证脑血流正常灌注，又防止术中因血压过高或一过性急剧上升采取控制性降压后出现脑血流灌注不足，因此可有效减少脑梗死的发生［13］。

表2 术后发生与未发生脑梗死患者的计量资料比较［-x±s/M（P25，P75）］

表3 MMD患者搭桥手术后发生脑梗死的单因素分析结果

表4 MMD患者搭桥手术后发生脑梗死的多因素分析结果

单因素回归分析结果显示，术后发生脑梗死者术后舒张压明显升高。因此MMD 患者搭桥手术后须密切监测血压波动、严格控制出入量、合理应用降压及抗凝药物，动态调整体位，科学饮食管理、积极心理干预等，以维持血压平稳，控制患者术后舒张压水平［14］。考虑到MMD患者的脑血流动力学受损，理论上患者更容易发生术后低血压和血压不稳定，在血容量及血流动力学稳定的情况下，使用小剂量去甲肾上腺素2～4 µg/min 泵注，对控制舒张压水平有一定作用［15］。

综上所述，术中收缩压升高与MMD患者搭桥手术后发生脑梗死密切相关。围手术期进行血压管理有助于减少MMD患者搭桥手术后脑梗死的发生，术中必须严格控制收缩压水平、减少血压波动、维持血压稳定，术前及术后应对患者血压进行有效干预，调控血压在理想状态，从而降低患者术后脑梗死的发生风险。