血脂相关指标对血压达标中老年高血压患者动脉僵硬度的影响

曲歌乐，张仲迎，曹若瑾

首都医科大学宣武医院，北京100053

动脉硬化是心血管疾病患者发病和死亡的独立预测因子，早期监测和预防动脉硬化对于减少心血管疾病的发病具有重要意义。肱踝脉搏波传导速度（baPWV）是目前公认的测量动脉僵硬度的理想指标，可有效评估动脉硬化程度。既往研究认为，血压和年龄是影响baPWV 的最主要因素，且大多数学者认为动脉僵硬是年龄增长的自然结果，高血压可加速此进程，因此老年高血压患者动脉硬化发生率高且更严重［1］。但是在控制血压以后，对于血压达标的中老年高血压患者动脉僵硬度异常的危险因素并不明确，尤其是血脂的影响。近年来，临床提出了几种新的血脂指标进一步评价脂代谢情况，包括非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）。本研究观察了各种血脂指标对血压达标的中老年高血压患者动脉僵硬度的影响，为预防和延缓血压达标的中老年高血压患者动脉硬化的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2019年10月我院收治、血压达标的中老年高血压患者168 例，年龄45～93（69.5 ± 11.9）岁。纳入标准：①年龄≥45 岁；②降压方案保持不变至少2周。排除合并继发性高血压、急性心脑血管疾病、严重心律失常、肿瘤、感染、甲亢、严重肝肾功能不全、外周血管疾病的患者。高血压诊断标准参照2010 年中国高血压防治指南和2019 年中国老年高血压管理指南，同时参考国外高血压诊疗指南［2］，将血压控制达标值定为：①45～65 岁患者血压＜130/80 mmHg；②65～80 岁患者血压＜140/90 mmHg；③≥80 岁患者血压＜150/90 mmHg；④合并慢性肾脏病的45～65 岁患者血压＜140/80 mmHg，合并糖尿病或慢性肾脏病的≥65 岁患者血压＜140/90 mmHg。

1.2 动脉僵硬度测定方法 采用日本欧姆龙/科林公司生产的全自动动脉硬化仪（型号：BP-203RPEⅡ）测量患者的baPWV，方法如下：检查室室温保持22～25 ℃，测量前嘱受检者不吸烟，休息5 min 以上，检测开始时受检者保持安静，去枕平卧，双手手心向上置于身体两侧；将四肢血压袖带缚于上臂及下肢踝部，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志位于下肢内侧，袖带下缘距内踝1～2 cm；心音采集装置放于受检者心前区，左右腕部夹好心电采集装置。每位受检者重复测量2 次，取左、右两侧第2 次测量baP⁃WV的较大值作为最后结果。将baPWV≥1 700 cm/s定义为动脉僵硬度异常，baPWV＜1 700 cm/s定义为动脉僵硬度正常。

1.3 相关资料收集方法 记录患者的年龄、性别、身高、体质量、收缩压、既往病史、吸烟史、饮酒史、降脂药物用药情况等一般资料，计算体质量指数（BMI）；患者入组后检测生化指标，包括空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（CREA）等，并采用CKD-EPI 法估算肾小球滤过率（eGFR）。参照中国成人血脂异常防治指南［3］，将TC≥5.2 mmol/L、LDL-C≥3.4 mmol/L、HDL-C＜1.0 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L 定义为异常，non-HDL-C（non-HDL-C=TCLDL-C）、TC/HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C等血脂指标以中位数为界划分正常与异常。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料以±s表示，结果比较采用独立样本t检验；计数资料以例或率表示，结果比较采用χ2检验。以baPWV 为因变量（baPWV＜1 700 cm/s 赋值为 0、≥1 700 cm/s赋值为1），以血脂是否正常为自变量（血脂相关指标正常赋值为0、异常赋值为1），校正年龄、性别、吸烟、饮酒、收缩压、FBG、BMI、eGFR、Hcy、UA、降脂药物等因素后，采用二元Logistic 回归模型分析血脂相关指标对动脉僵硬度的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动脉僵硬度正常与异常患者的临床资料比较 在168 例血压达标的中老年高血压患者中，动脉僵硬度正常97例、异常71例。动脉僵硬度异常者年龄、收缩压、non-HDL-C、TG/HDL-C 均高于正常者，吸烟、饮酒、男性比例和BMI、eGFR、HDL-C 均低于正常者（P均＜0.05）。动脉僵硬度正常与异常者合并糖尿病、合并冠心病、服用降脂药比例及FBG、UA、Hcy、HDL-C、LDL-C、TC、TG、non-HDL-C/HDLC、TC/HDL-C 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1、2。

2.2 血脂相关指标异常与正常者的动脉僵硬度异常率比较 HDL-C 正常者 53 例、异常者 115 例，动脉僵硬度异常率分别为37.7%、44.3%（P＞0.05）。LDL-C正常者147例、异常者21例，动脉僵硬度异常率分别为41.5%、47.6%（P＞0.05）。TG 正常者101例、异常者67 例，动脉僵硬度异常率分别为31.3%、49.5%（P＜0.05）。TC 正常者148 例、异常者20 例，动脉僵硬度异常率分别为43.2%、35.0%（P＞0.05）。non-HDL-C 正常者（＜2.85 mmol/L）91 例、异常者（≥2.85 mmol/L）77 例，动脉僵硬度异常率分别为30.7%、44.0%（P＜0.05）。non-HDL-C/HDL-C 正常者（＜2.87 mmol/L）106 例、异常者（≥2.87 mmol/L）62 例，动脉僵硬度异常率分别为38.7%、44.3%（P＞0.05）。TC/HDL-C 正常者（＜3.88 mmol/L）108 例、异常者（≥3.88 mmol/L）60 例，动脉僵硬度异常率分别为38.8%、43.7%（P＞0.05）。TG/HDL-C 正常者（＜1.65 mmol/L）107例、异常者（≥1.65 mmol/L）61例，动脉僵硬度异常率分别为29.5%、49.5%（P＜0.05）。

表1 动脉僵硬度正常与异常者的计数资料比较［例（%）］

表2 动脉僵硬度正常与异常者的计量资料比较（±s）

表2 动脉僵硬度正常与异常者的计量资料比较（±s）

临床资料年龄（岁）收缩压（mmHg）BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）UA（umol/L）Hcy（mmol/L）eGFR［mL/（min·1.73 m2）］HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）non-HDL-C（mmol/L）non-HDL-C/HDL-C TC/HDL-C TG/HDL-C动脉僵硬度正常（n=97）63.60±10.80 119.70± 8.40 26.46± 3.25 5.82± 2.10 357.70±85.40 13.90± 6.00 93.85±13.86 1.22± 0.35 2.36± 0.74 1.52± 0.87 4.02± 0.92 2.79± 0.91 2.44± 0.98 3.44± 0.98 1.37± 0.98动脉僵硬度异常（n=71）77.50± 8.20 128.60± 8.70 24.93± 3.44 6.27± 2.31 336.30±87.10 15.30± 7.90 78.78±16.32 1.14± 0.28 2.38± 0.80 1.89± 1.41 4.86± 0.96 3.92± 0.91 3.01± 1.13 4.06± 1.13 1.86± 1.71 t 88.60 45.21 8.62 1.79 2.54 1.70 41.65 3.10 0.03 3.73 3.65 4.36 3.63 2.79 4.65 P 0.001 0.001 0.001 0.182 0.113 0.194 0.001 0.080 0.860 0.055 0.084 0.021 0.052 0.098 0.032

2.3 血压达标的中老年高血压患者动脉僵硬度异常的二元Logistics 回归分析结果 non-HDL-C（OR=7.183，95%CI：1.172～44.030）、TG/HDL-C（OR=1.460，95%CI：0.024～0.909）是血压达标的中老年高血压患者动脉僵硬度异常的危险因素（P均＜0.05）。见表3。

3 讨论

血脂异常以传统血脂指标异常为特征，包括TC、TG、LDL-C 和HDL-C。血脂异常被认为是动脉硬化的一个可能的危险因素，但两者之间的确切关系一直没有明确。CHOUDHARY 等［4］以从未治疗过的615 例高血压患者为研究对象，发现TC、TG、LDL-C、HDL-C 与 baPWV 无关。ZHAN 等［5］对来自中国脑卒中一级预防试验（CSPPT）的14 071 例高血压受试者进行了横断面研究，结果显示TC、TG、HDL-C 与 baPWV 之间存在相关关系，而 LDL-C 与baPWV 没有相关性。ZHAO 等［6］对一个社区中年龄50～90 岁的1 133 例中国人进行检测，结果显示只有 HDL-C 与 baPWV 呈负相关，而 TC、TG、LDL-C 与baPWV 无显著相关性。YIMING 等［7］在新疆地区进行的横断面研究表明，只有TG 与baPWV 具有相关性。虽然上述试验的研究人群及研究设计不同，可能会对结果造成一定影响，但也表明传统血脂指标与baPWV 之间的相关性仍然没有统一定论。这可能与高血压、血脂、动脉硬化三者之间的复杂关系有关。血压升高对动脉壁的损伤、血脂对血管内皮细胞的作用均可导致动脉硬化，而高血压和血脂异常之间又相互影响，这些复杂的关系影响了经典血脂指标和baPWV之间的相关性［8］。

表3 血压达标的中老年高血压患者动脉僵硬度异常的二元Logistics回归分析结果

近年来，临床上提出了几种新的血脂指标来进一步评价脂代谢，包括non-HDL-C、TC/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C、TG/HDL-C 等［9］。虽然相关指南把LDL-C 作为主要治疗靶点，但许多低LDL-C 患者的治疗效果并不理想，这种情况称为剩余风险［10］。剩余风险的预测因子包括脂类相关因素和非脂类因素，前者通常涉及上述新的血脂指标。这些新的血脂指标可根据血脂异常比例反映动脉硬化相关疾病的风险程度，可能包含更多的信息，而这些信息在经典血脂谱中是无法获得的。本研究结果显示，动脉僵硬度异常者年龄、收缩压、non-HDL-C、TG/HDL-C均高于正常者，non-HDL-C、TG/HDL-C 能使动脉僵硬度异常的发生风险分别升高7.183、1.460倍。

non-HDL-C 包括极低密度脂蛋白胆固醇、中密度脂蛋白胆固醇、LDL-C 和脂蛋白a，在临床实践中被推荐为高TG患者的二级治疗靶点，其所携带的信息优于LDL-C，比LDL-C 能更好地预测心血管事件［11-12］。ITO 等［13］以8 383例日本普通人群为研究对象，发现non-HDL-C每增加一个标准差，其冠心病发病风险增加37%。研究表明，即使当LDL-C 低于70 mg/dL 时，non-HDL-C 与动脉硬化仍然存在显著正相关关系，提示低LDL-C 患者仍然具有心血管疾病的潜在风险［12］。non-HDL-C 提示动脉硬化的优势可能有以下几个原因：首先除了LDL-C外，其他脂蛋白胆固醇也可以穿过内皮屏障，促进泡沫细胞积累，而non-HDL-C 与促炎巨噬细胞的数量和表型呈正相关，可促进动脉硬化的形成［14］；其次，non-HDL-C 与载脂蛋白B（Apo B）的相关性较好，而Apo B 被证实参与了动脉粥样硬化。

TG/HDL-C 被认为是心血管疾病、胰岛素抵抗和代谢综合征的危险因素之一［15］。一些学者甚至认为，TG/HDL-C 比其他血脂指标能更好地预测血管硬化的风险。美国的一项研究表明，TG/HDL-C 是青少年和青壮年动脉硬化的独立影响因素［16］。而一项针对24～84 岁日本人群的横断面研究发现，TG/HDL-C 与 baPWV 呈非线性关系，TG/HDL-C＜5.6时，TG/HDL-C 与baPWV 呈正相关；TG/HDL-C≥5.6时，TG/HDL-C 与 baPWV 无关［17］。该研究认为，非线性关系归结于充分的混杂因素校正，因为在其他提出TG/HDL-C 与baPWV 呈线性正相关的研究中，没有对与动脉硬化密切相关的混杂因素进行充分校正，比如运动状态和女性绝经状态等［18］，而在本研究中也存在同样的缺陷。

综上所述，血脂相关指标中TG、non-HDL-C、TG/HDL-C 异常的血压达标中老年高血压患者动脉僵硬度异常率升高，其中non-HDL-C、TG/HDL-C 升高是其动脉僵硬度异常的危险因素。虽然目前已经有许多研究发现了新的血脂指标与动脉硬化、心血管事件之间存在密切关联，但相关指南并未推荐将其作为降脂治疗的主要靶点，可能是因为到目前为止还没有基于LDL-C和新型血脂指标治疗策略进行比较的大型随机对照试验，而且各种新型血脂指标之间的差异也没有研究进行证实。同时，本研究样本量小、研究群体单一，可能会影响结果的普遍性。因此仍需后续进行大规模研究加以证实，也为临床提供新的降脂治疗靶点。