TROPIS联合改良Parks虚挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效观察

胡启炳，刘文，谢丹丹，庞黎明△

1 广西中医药大学第一临床医学院 广西南宁 530001

2 广西中医药大学第一附属医院胃肠肛门外科 广西南宁 530023

高位复杂性肛瘘属于难治性肛瘘，因其管道走行于外括约肌深部以上，且有多条管道与外口相通[1]，解剖结构复杂，常规保守治疗效果不佳，故一旦确诊，通常需手术治疗。手术治疗高位复杂性肛瘘存在临床效果不一、创口大、创面愈合耗时长、肛门功能损伤大等问题[2]。因此在保证相对较高治愈率的同时，如何更加有效地保护肛门、减少肛门功能损伤成为当前治疗的重点研究方向。既往研究发现高位复杂性肛瘘的病灶感染多位于肛管后深括约肌间隙（deep posterior intersphincteric space，DPIS）[3]。经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphinc⁃teric space，TROPIS）是治疗高位复杂性肛瘘相对较新的术式，其打开了DPIS，清除DPIS内的感染灶并通畅引流，其联合改良的瘘管剔除术，从外口对瘘管做隧道式剔除，外口与括约肌间隙之间放置浮线引流（改良Parks虚挂线术），能够较为彻底地清除感染病灶，同时由于对肛门外括约肌损伤较小，术后不易造成肛门失禁及肛门畸形，具有疗效较好、并发症少等优点。本研究对比分析广西中医药大学第一附属医院分别采用TROPIS联合改良Parks虚挂线术与肛瘘切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床效果，旨在探讨TROPIS联合改良Parks虚挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年5月至2019年10月在广西中医药大学第一附属医院住院治疗的70例高位复杂性肛瘘患者的临床资料，根据手术方式的不同，分为TROPIS组（采用TROPIS联合改良Parks虚挂线术，n=35）与切挂组（采用切开挂线术，n=35）。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。患者或家属均已签署手术知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合高位复杂性肛瘘诊断，并同意接受手术治疗；（2）年龄18～70岁，性别不限；（3）自愿签署治疗相关知情同意书，并具有良好的依从性。排除标准：（1）合并有严重基础疾病，不能耐受麻醉者；（2）妊娠及哺乳期妇女；（3）合并精神疾病患者；（4）因结核、克罗恩病等疾病而导致的肛瘘者；（5）合并其他结直肠肛门疾病者，如结直肠癌、肛管癌等。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 所有患者均行结肠镜检查，排除其他结直肠肛门疾病，以及行肛周MRI检查，明确瘘管具体分布。常规行肛门3D测压，了解肛门功能。术前清洁灌肠，并于术前30 min静滴抗生素。

1.3.2 手术步骤TROPIS组：采用TROPIS联合改良Parks虚挂线术。患者腰麻后取折刀位，消毒后指诊再次探查瘘管走行，将配制好的美蓝从外口注入，肛窥镜窥视后观察内口方位，以硬质铝针为指引从外口顺着瘘管壁向肛内探查，明确内口位置，切勿使用暴力，于括约肌间沟适当位置做一弧形切口，切口长约2 cm，沿切口仔细游离并切开此处瘘管，依据瘘管走行方向切开内括约肌直至全部敞开内口，若直肠有继发内口，同样方法切开，使用搔刮匙彻底搔刮括约肌间深部原发感染灶以及切开窦道的炎性坏死组织，然后在外口处以其为中心作一椭圆形切口，沿瘘管走行将瘘管及其周围瘢痕组织一并用电刀做隧道式游离，游离至外括约肌处时，应尽量贴近瘘管壁以减少对外括约肌的损伤，将游离后的瘘管在内外括约肌间隙与切开的瘘管贯穿后完整移除，再次搔刮所有术前MRI上显示的主管及支管，并用生理盐水冲洗创面，外口与括约肌间隙之间用橡皮筋做松挂线引流，彻底止血后，用黄纱条填塞创面，宝塔方纱加压，并将切除的瘘管与坏死组织一并送病检。

切挂组：采用切开挂线术式。患者腰麻后取折刀位，消毒后指诊再次探查瘘管走行，将配制好的美蓝从外口注入，肛窥镜窥视后观察内口方位，以硬质铝针为指引从外口顺着瘘管壁向肛内探查，明确内口位置，切勿使用暴力，切开皮肤各层，以及通过外括约肌浅部组织和内括约肌处的瘘管，同时切开术前MRI上显示的分支瘘管，用搔刮匙搔刮，并清除坏死灶，在硬质铝针头端从高位管口至内口处贯穿，在铝针一端系上丝线并带入橡皮筋，然后缓缓地将铝针从瘘管处抽出，并使橡皮筋通过瘘管，拉紧后钳夹，并在其下方作丝线结扎，彻底止血后，用黄纱条填塞创面，宝塔方纱加压包扎，并将搔刮的瘘管与坏死组织一并送病检。

1.3.3 术后治疗 两组均常规使用抗生素治疗3 d，并嘱患者忌辛辣刺激饮食，保持排粪顺畅，术后坐浴使用我院自制的“肛瘘一号方”坐浴，TROPIS组待窦道内肉芽组织填充长满后拆除引流线。

1.4 观察指标与疗效评价

1.4.1 术中观察指标及评定标准 观察记录两组手术时间、术中出血量。手术时间为术区消毒开始至术毕敷料包扎完全所需的时间。术中出血量以术中方纱的消耗数量来估算。

1.4.2 术后观察指标及评定标准 观察记录两组创口疼痛程度（术后第1、3、7天）、创面出血情况（术后第1、3、7天）、创口完全愈合时间、瘢痕面积以及肛门功能（术后1、3个月）。创口疼痛采用VAS评估[4]，分值为0～10分，与疼痛程度成正比。创面出血情况分为Ⅰ～Ⅳ度[5]，即1～4分：Ⅰ度为创面无出血，计1分；Ⅱ度为创面少许渗血，计2分；Ⅲ度为创面渗血较多，计3分；Ⅳ度为出现大出血需进行止血，计4分。创口完全愈合时间[6]定义为创口完全被上皮组织填覆的时间。瘢痕面积通过直角钳标记测量后得出。肛门功能采用Wexner评分评估[7]，分值为0～20分，分值越高，肛门功能越差。

1.4.3 临床疗效及复发判断 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证疗效诊断标准》[8]中肛瘘疗效判断标准，于术后1个月评价两组的临床疗效。痊愈指症状及体征消失，创口完全愈合；显效指症状及体征明显好转，创口基本愈合；有效指症状及体征有所好转，创口部分愈合；无效指症状及体征未好转或加重，创口不愈合。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。复发为术后半年内再次出现肛门肿痛或流脓血水等症状，经肛周MRI检查后明确。

1.5 统计学分析

选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较

两组患者均顺利完成手术，TROPIS组的手术时间短于切挂组、术中出血量少于切挂组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间及术中出血量比较 ±s

表2 两组手术时间及术中出血量比较 ±s

组别TROPIS组（n=35）切挂组（n=35）tP手术时间/min 38.0±10.6 50.6±12.3-4.590＜0.001术中出血量/mL 8.7±2.8 19.3±5.2-10.769＜0.001

2.2 两组术后不同时点的创口疼痛及创面出血评分比较

TROPIS组术后不同时点（第1、3、7天）的创口疼痛评分以及创面出血评分均低于切挂组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时点的创口疼痛及创面出血评分比较 分，±s

表3 两组术后不同时点的创口疼痛及创面出血评分比较 分，±s

组别TROPIS组（n=35）切挂组（n=35）创口疼痛评分 创面出血评分tP第1天4.5±0.9 6.7±1.4-8.160＜0.001第3天2.9±0.9 4.7±1.4-6.247＜0.001第7天1.4±0.9 2.3±1.4-3.022＜0.001第1天1.9±0.8 3.2±0.7-7.247＜0.001第3天1.4±0.6 2.1±0.8-4.239＜0.001第7天1.1±0.3 1.5±0.5-3.656＜0.001

2.3 两组术后创口完全愈合时间及瘢痕面积比较

TROPIS组术后创口完全愈合时间短于切挂组，且瘢痕面积小于切挂组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

2.4 两组术后肛门功能比较

TROPIS组术后1、3个月肛门Wexner评分均低于切挂组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后创口完全愈合时间、瘢痕面积以及术后肛门Wexner评分比较 ±s

表4 两组术后创口完全愈合时间、瘢痕面积以及术后肛门Wexner评分比较 ±s

组别TROPIS组（n=35）切挂组（n=35）创口完全愈合时间/d 17.7±2.1 28.1±4.7-11.926＜0.001瘢痕面积/cm2 Wexner评分/分1个月2.8±1.1 7.8±2.6-10.625＜0.001 t P 3.9±0.7 8.3±1.0-21.917＜0.001 3个月1.3±0.9 4.5±2.4-7.517＜0.001

2.5 两组疗效及复发率比较

两组治疗后1个月总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后半年复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组疗效及复发率比较 n（%）

3 讨论

高位复杂性肛瘘因管腔位置深，且有多条瘘管，故手术过程中易损伤外括约肌或肛直环，导致术后肛门畸形或大便失禁等并发症[9]，同时也容易残留瘘管而导致术后复发。手术为治疗肛瘘的首选治疗方法，现阶段治疗肛瘘的手术方式总体可分为两类，主要以是否保留/损伤括约肌作为区分，前者常见有切开术、切挂术等，后者常见有LIFT术、Parks术、VAAFT术等[10-11]，两类术式各有利弊，以下分别以切挂术与LIFT术为代表阐述这两类术式的利弊。切挂术有良好的治愈率，但在切割过程中常伴有明显的疼痛感，甚至在换药过程中疼痛难以忍受，对肛门括约肌的损伤也比较明显，部分患者可造成术后肛门部分失禁或完全失禁，同时在切挂的同时导致明显的瘢痕形成，从而使得肛门顺应性下降。LIFT术经括约肌间结扎瘘管，对肛门括约肌损伤小，因而保护了肛门功能，但因未对内口做有效处理而有导致复发的可能，故临床治愈率不高。

既往人们一直认为复杂性肛瘘感染主要在于肛后深间隙，而随着手术的发展以及对该疾病的认识加深，发现其感染部位多通过括约肌深间隙纵形扩散而形成[12]，故国外学者开始将肛门腺源性感染治疗的重点转移到肛管后深括约肌间隙（DPIS），他们认为DPIS感染是个封闭式的感染，只有将感染的病灶完全敞开，并且保持通畅引流，感染才能控制，基于此提出一种新的保留括约肌术式，即经肛括约肌间切开术（TROPIS）[13]，此种术式最先应用于治疗高位肛周脓肿，后逐渐应用于治疗高位复杂性肛瘘，国内较早由中山六院开始尝试[14]应用此种新术式治疗高位复杂性肛瘘。我科医师在中山六院结直肠外科进修学习此种术式后，在原有基础上结合改良的瘘管剔除虚挂线术（Parks虚挂线术）用于治疗高位复杂性肛瘘，取得了很好的效果。本次研究结果表明，TROPIS组较切挂组能减少术中出血，缩短手术时间，减轻术后创口疼痛、减少创面出血，同时能缩短创口愈合时间，减少瘢痕面积，在保证疗效的情况下能更好地保护肛门功能，且不增加术后复发率。

总结TROPIS联合改良Parks虚挂线术治疗高位复杂性肛瘘的优势：（1）从括约肌间切开直至内口，使得封闭的括约肌间隙呈开放性创面，清除了DPIS内的感染灶，维持创口持续开放，通畅引流，直至创口二期愈合；（2）不离断外括约肌，术后不易导致严重肛门失禁并发症的发生；（3）外口至外括约肌之间的瘘管采用隧道式剔除的方式，仅做一椭圆形切口，可减少术后瘢痕形成与减轻创面疼痛，同时完整剔除瘘管及周围纤维增生组织，有益于健康组织生长；（4）外口与括约肌间隙之间虚挂线对口引流，可使狭长的创面引流通畅，方便换药，同时防止创面假性愈合。

综上所述，TROPIS联合改良Parks虚挂线术是一种安全、有效、操作简便的治疗高位复杂性肛瘘保留括约肌手术，然而远期的疗效仍需临床上大样本去证实。