男性吸烟对体外受精-胚胎移植结局的影响

刘振方 刘兰兰 蔡嘉力 任建枝

辅助生殖的临床结局不仅受到临床用药和实验室技术等技术因素的影响，也与患者的生活习惯密切相关。吸烟是一项危害人类身体健康的生活习惯，有研究表明男性患者的吸烟习惯对IVF结局产生不利影响[1]。但是也有研究则没有观察到男性吸烟对IVF结局的影响[2]，不同研究之间的异质性可能来源于较少的样本量，选择人群的偏移或混杂因素的影响。本文通过回顾性分析在我中心接受常规体外受精-胚胎移植（in vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET）患者，避免因女方因素造成的偏移来进一步探讨男性吸烟对IVF-ET 临床结局的影响，看其是否可以预测活产结局。

1 材料与方法

1.1 一般材料

以2014 年1 月—2019 年6 月单纯因输卵管因素，女方年龄≤35 周岁在我中心接受促排卵后行IVF 治疗并移植的3 188 例病例为研究对象，其中男性配偶吸烟者1 632 例为研究组，不吸烟者1 556 例为对照组。纳入条件：（1）男性；（2）无生殖系统手术史和感染史；（3）无吸毒酗酒等其他不良嗜好；（4）无长期接触有害物质影响生育等。

1.2 研究方法

控制性超促排卵采用我中心改良长效长方案，月经周期第1天或2 天，监测卵巢窦卵泡情况。当窦卵泡直径＜6 mm 时，肌肉注射3.75 mg 达菲林（GnRH-a，法国益普生制药，3.75 mg/支，H20090247）。28 天后，来院观察降调节效果。合格标准：血激素FSH ＜5 mIU/L，LH ＜5 mIU/L，雌二醇（E2）＜180 pmol/L，并且子宫内膜厚度＜5 mm，两侧窦卵泡直径＜8 mm。达标之后FSH（75 IU/支；果纳芬，默克，JS20040042 或丽申宝，丽珠医药，75 IU/支，H20052130）150 ～225 IU/d 启动。当主导卵泡直径至少一个大于18 mm 或者两个大于17 mm 时，当晚肌肉注射HCG（human chorionic gonadotropin，5 000 IU，丽珠医药，H44020672）5 000 ～10 000 IU 或艾泽（默克）250 IU 扳机。HCG 注射36 小时后经阴道B 超采卵。

1.3 观察指标

受精及结果判断：取卵术后4 ～5 小时行常规体外受精，D1早晨（授精16 ～18 h）观察受精情况，第三天行胚胎移植术;移植术后14 天，β-HCG 确定生化妊娠；4 周超声下见妊娠囊为临床妊娠；有生命婴儿分娩记录为活产。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据的统计分，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间基本临床数据比较

两组间女方年龄差异具有统计学意义[（29.39±3.09）vs.（29.78±3.01），P＜0.01]，男性吸烟组女方年龄相对较年轻。男方年龄，夫妻双方体质量指数（BMI），女方内分泌情况：基础FSH、LH、E2，男方精液参数促排卵及胚胎情况：GN 及GN 总量、天数、HCG 日内膜厚度，实验室胚胎情况等差异无统计学意义。在妊娠结局方面，两组间妊娠率差异无统计学意义，吸烟组患者的活产率与胚胎种植率低于对照组患者，同时流产率高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），虽然吸烟组患者的年龄更为年轻，但不吸烟组患者可以得到更好的临床结局，结果见表1。

2.2 多因素分析

以活产为因变量，纳入是否吸烟（1 vs. 0），女方年龄、不孕年限、夫妻双方BMI、精液参数、GN 总量、HCG 日内膜厚度、优质胚胎数、移植胚胎数作为协变量，校正混杂因素后，吸烟与否的OR 值为1.092（95%CI 1.031 ～1.378）。最 终 模 型 的 Hosmer-Lemeshow（P=0.132）检验结果表明模型拟合较好，因此结果显示IVF 周期中男性吸烟与否可以作为一项独立的因素预测活产情况。结果详见表2。

3 讨论

本研究发现吸烟对男性精液质量参数与不吸烟相比差异无统计学意义。Bundhun 等[3]认为吸烟男性中少精子症比例增加，畸形率增高尤其是头部畸形，但不影响精子的活力和pH 值。张云山等[4]比较发现烟龄对精液影响重要因素之一，烟龄越长精子质量越差。Haervig 等[5]最新研究发现男性吸烟会降低子代精子浓度降低41%，总精子数减少51%。Jenkins 等[6]证实了吸烟影响精子DNA 甲基化。Aitken[7]认为吸烟是引起不明原因不育的原因之一。不同研究的差异可能来自于患者群体的不同，纳入数量不同以及暴露剂量的差异。

表1 两组基本情况与妊娠结局

表2 与活产相关的多因素二元逻辑斯蒂回归分析结果

在生殖过程中，女方提供的卵子和生殖环境是评估男方吸烟对IVF 结局影响的重要混杂因素。因此，我们限定了女性患者的指征和年龄以避免严重女性不孕因素产生偏倚，采用多因素逻辑回顾分析的方法，在校正了混杂因素后。发现，男性是否吸烟在≤35 岁女性接受辅助生殖治疗时，不影响实验室指标、临床妊娠率等。但是增加流产率，降低着床率和活产率。这可能是因为相对年轻女性促排卵后能够得到的卵子质量较好，在胚胎发育初期母源性的调控较多，因此不影响胚胎的临床妊娠率。Inoue 等[8]发现男性吸烟对出生婴儿的体质量和身高并无影响，而女性吸烟对此影响较显著，间接支持了母源性对前期胚胎影响更大的观点。

男方吸烟可能提示了女方在家庭中被动吸烟暴露。Cinar 等[2]研究发现，无论女性是否吸烟，男性吸烟对其助孕结局没有影响，但是女性吸烟组卵子数比不吸烟者少。刘红等[9]研究发现男性吸烟喝酒尽管精液质量没有变化，但是会降低实验室结果和临床结局，认为精子线粒体中活性氧的动态平衡被打破，从而影响受精能力和胚胎发育。有学者发现[10-11]分析发现患者吸烟会降低活产率，吸烟女性IVF 助孕后临床妊娠率更低，流产率增加。因此女方的被动吸烟暴露也可能是活产率下降的解释之一。Wang 等[12]发现男性吸烟会增加女性的自然流产率。在ICSI 中吸烟男性影响其后代智力表现[13]。

本研究受到单个中心回顾性研究的限制，未能统计烟龄、吸烟量，未能明确吸烟于IVF 结局的剂量-效应关系，进一步设计前瞻性研究烟龄、吸烟量及被动吸烟暴露剂量进行详细评估有利于阐明吸烟于IVF 相关性。

综上所述，男性吸烟尽管对辅助生殖治疗过程中的精液基本参数，实验室数据，临床妊娠率等影响不具有统计学差异，但是对其助孕结局有不良的影响，吸烟可以作为一项独立因素预测活产。因此，辅助生殖科的医生应当劝诫接诊的男性患者戒烟，使其能够有一个良好的预后。