临床路径多维度管理模式的构建探讨

陈爱香 费丽萍 原志芳 靳燕 马骏 李惠 郝丽霞

临床路径[1-4]是指医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。不同级别、类别医疗机构的临床路径运行存在差异，在临床路径的管理中应加以重视，从制度设计、路径细化、技术融合等方面扩大临床路径的覆盖面，提升路径的管理比率和运行效率[5]。2016 年9月，国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗质量管理办法》明确将临床路径、品管圈作为医疗质量管理工作的一项重要工具[6]，管理工具的科学、合理应用是保障、控制、提升医疗质量的基础。近年来，品管圈活动在国内医疗机构得到迅速发展，极大地推动了医疗质量的改善[7-10]。随着品管圈活动的广泛推广和相关研究的逐步深入，课题研究型品管圈更适合于医生团队和行政部门[11]。为此，我院尝试通过课题研究型品管圈构建临床路径多维度管理模式，以突破我院当前临床路径管理现状，创造魅力性品质[11]，取得满意效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过数据调取、资料查阅、现场核实、访谈等方法，收集我院住院患者临床路径资料3 712 份，其中活动前（2017 年1—12 月）1 777 份，活动后（2019 年4—7 月）1 935 份。

1.2 研究方法

按照课题达成型品管圈活动步骤[12]开展活动，对活动前后临床路径相关指标进行分析，评估改善效果。

1.2.1 成立课题研究型品管圈小组 圈名为“质管圈”，2018年4 月1 日成立，以质控办为核心、多科室人员参与。圈长由质控办主任担任，圈员共人16 人，包括医务科、护理部、药剂科、病案管理科、网络信息科、临床医技科室等骨干。并邀请部分院领导、职能科室和医辅科室负责人作为圈外专家咨询团，保障活动的实施。

1.2.2 主题选定及活动计划拟定 以打分法进行主题评价，全体圈员通过头脑风暴确定4 个备选主题，进而应用优先次序矩阵表，以5-3-1 评价法，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4方面对备选主题进行评估，最后选定总分最高的“多维度构建临床路径管理新模式”为本期品管圈活动主题。通过品圈改善途径（QC STORY）判定，本期品管圈活动主题类型为课题研究型。活动严格遵循课题研究型品管圈步骤进行，活动时间为2018 年4 月1 日—2019 年3 月31 日。

1.2.3 课题明确化 以主管部门、临床科室、医技科室及医疗辅助科室为主导，从人员、设备、方法、制度、信息5 个方面，采用5W1H 方法对不同科室、不同人群的现状问题进行调查。运用“望差图与攻坚点挖掘表”，根据调查的现况水平，设定期望水平、望差值，发掘攻坚点，并邀请圈外专家参与讨论。从上级政策、圈的优势、克服能力3 方面按三段评分法（强5 分、中3 分、弱1 分）对每个攻坚点进行评价，选定攻坚点并进行整合，共得到6 个攻坚点：（1）成立临床路径管理多学科协作团队，提高医务人员临床路径认知水平及重视程度；（2）建立临床路径信息化管理平台，改进临床路径信息系统；（3）建立临床路径药品、检查等专用目录，开通检查绿色通道；（4）优化临床路径文本、建立临床路径管理部门协调机制；（5）补充完善制度、充分发挥临床路径管理委员会的作用，进行质量控制；（6）将实施临床路径转化为医务人员的内在行为，临床路径总目标和分目标均提升，达到魅力品质。

1.2.4 目标设定 通过咨询专家、查阅国家相关政策、文件通知及相关文献、依据标杆，设定总体目标和分目标。

总体指标：临床路径入径率[13-14]由46.5%提升到60.0%；完成率[13，15-16]由70.3%提升到80.7%；覆盖率[13，17]由30.3%提升到50.0%。

效率指标：选取骨科、神经内科、心血管介入等重点科室部分临床路径病种的平均住院日，以股骨头坏死≤18 天[18]，病毒性脑炎（轻症）≤28 天[19]，急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗≤14 天[20]为代表。

1.2.5 方策拟定 圈员集思广益，针对6 大攻坚点进行方策依次展开，拟定方策20 条。圈员针对每一个方策从科学性、可行性、经济性、效益性按三段评分法（强5 分、中3 分、弱1 分）进行评价。由圈员14 人评分，依据80/20 原则，达224 以上（14 人×4 项×5 分×80%=224）为判定方策，共选出16 条。

1.2.6 最适方策追究 邀请圈外专家，与圈员共同针对拟采纳的16 条最适方策，采用过程决策程序图（PDPC 法，P-pross，D-decision，P-program，C-chart）从障碍、副作用、消除障碍3 方面，进行最佳方策追究，再经“得失表”分析得与失，最后调整为4个方策群组，分别为：建立临床路径规范管理制度体系、建设临床路径信息化管理平台、构建“线上+线下”混合式培训模式、构建临床路径动态质量监管体系。

1.2.7 最适方策实施与检讨 方策群组Ⅰ：建立临床路径规范管理制度体系。活动前，临床路径制度滞后，对工作中的一些新要求、新变化，没有与之相适应的管理办法等。针对该问题，采取如下措施：（1）成立制度编制小组，院长担任组长，确定成员，明确职责，并设立办公室；（2）编制临床路径管理与持续改进手册，内容包括：临床路径管理工作实施方案、临床路径管理工作制度、临床路径实施绩效考核方案、临床路径多部门协调机制、临床路径管理目标、临床路径管理知情同意相关制度、临床路径专项管理职能科室检查标准细则、临床路径专项管理科室统计分析表、临床路径满意度调查表（医、患）；（3）优化临床路径文本、制定检查标准细则；标准化医嘱、病历、知情同意等；电子化、标准化、套餐化医疗文书；编制患者版临床路径及健康教育手册；（4）对制定的制度的可行性、适用性进行论证；（5）实施、推广、培训相关制度。

方策群组Ⅱ：建设临床路径信息化管理平台。针对临床路径无法实现数据信息化管理的现况，主要从以下各环节入手：（1）询证信息系统服务项目的作用，与厂家共同讨论临床路径管理模块的功能与设计；（2）网络信息科制定信息系统软件升级服务项目方案，升级医院HIS 系统，搭建临床路径信息化管理平台；（3）启动临床路径信息化平台的使用，分批、分次、分科室，逐渐增加病种等相关内容的导入，对全院临床路径病种进行管理；（4）培训临床医护人员和职能部门人员；（5）加强对平台的维护和管理，确保平台的持续使用和不断升级，满足临床使用。

方策群组Ⅲ：构建“线上+线下”混合式培训模式。针对医务人员被动执行临床路径，没有内化为自觉行为，医患知晓率低的问题，采取如下措施：（1）组建多学科培训团队，确定师资力量；（2）对师资团队进行培训和考核；（3）利用泛雅平台构建“线上+线下”混合式培训模式，完成对医护人员临床路径知识培训计划；（4）对患者通过健康教育手册、临床路径患者版口袋书、健康大讲堂等多途径、多方位的培训模式；（5）在培训基础上，增加培训效果考核，线上课程主要通过设置随堂测试、闯关模式等环节考核，线下通过临床路径知识竞赛、临床案例专项讨论等考核，巩固培训效果。

方策群组Ⅳ：构建临床路径动态质量监管体系。对委员会没有充分发挥作用，动态监管不到位的问题，采取措施：（1）成立临床路径指导评价小组，由分管医疗工作的副院长任组长，主管部门负责人任成员，明确各自职责，推动实施；（2）在临床路径委员会指导下，建立临床路径动态质量监管相关指标、目标、制度、流程和方法；（3）组建临床路径管理兼职工作人员微信管理平台，保持长效灵活沟通机制；（4）对全体医护人员进行培训、考核；（5）每季度在医疗质量与安全管理分析反馈会上进行专项反馈。

1.3 评价指标

1.3.1 有形成果评价 （1）总指标：包括入径率、完成率和覆盖率，计算公式分别为：

入径率=实际入径例数/应入径例数×100%，完成率=完成的例数/实际入径例数×100%，覆盖率=实际入径例数/实际出院例数×100%。（2）效率指标：选取心血管介入、神经血管介入、骨科等重点科室部分临床路径病种的平均住院日。

1.3.2 无形成果评价 开展本次活动后，对16 名圈员在QCC手法运用、解决问题能力、专业知识程度、质量管理意识、团队精神、逻辑思维等方面进行自评。采用10 级评分，每项每人最高10 分，最低1 分，总分为160 分。品管圈的活动成长值=活动后平均值-活动前平均值。通过正负向来评价无形成果，正向说明提升，负向说明下降。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据统计和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 通过以上方策实施，总指标：入径率、完成率、覆盖率分别上升至61.1%、81.3%、52.0%；效率指标：股骨头坏死、病毒性脑炎、急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗的平均住院日分别缩短至（17.90±1.40）天、（27.90±1.02）天、（13.80±0.31）天；与活动前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.1.2 与此同时，医务人员对临床路径知晓率达90.7%、患者对临床路径知晓率达44.7%、主管部门动态监测次数增加至（4.5±0.2）次、医师管理病历时间缩短至（1.5±0.2）h，与活动前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.1.3 骨科、泌尿外科、神经内科、口腔科4 个科室在活动前部分指标不达标，活动后，入径率、完成率、覆盖率均达到设定目标，与活动前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 活动前后临床路径总指标和效率指标比较

表2 活动前后有形成果指标比较

表3 活动前后骨科、泌尿外科、神经内科、口腔科临床路径完成情况比较[例（%）]

表3（续）

2.2 无形成果

本次品管圈活动调动了圈成员的工作积极性和主动性，圈员在QCC 手法运用、解决问题能力、专业知识程度、质量管理意识、团队精神、逻辑思维等方面均有一定程度的提升。

3 讨论

经过多年对临床路径管理的探索和研究，临床路径被证实是改善质量的一种创新方式，已经显示具有改变医疗服务方式、改善医疗质量、降低医疗变异度、改善经济绩效的潜能[2、3、13、16]。但仅当临床路径有很好的设计并被广泛应用时，这些潜能才会显现，医院需因地制宜地调整临床路径实施的策略，加强临床路径实施的管理。研究显示[21]我国公立医院的资源和管理能力是决定临床路径推广程度的决定性因素。如何加强临床路径诊疗过程的实时监控与优化，减少医务人员对常见病多发病诊疗行为上的随意性和主观不确定性，最终达到同质化诊疗的新模式，是亟待解决的问题。

品管圈是医院质量持续改进的有效、常用工具之一，近年来在国内医疗机构中已得到较广泛应用，并取得效果[11]。本次活动我们严格按照课题达成型品管圈的步骤，通过品管圈管理工具的使用，结合医院自身的情况，以患者为中心，以医、护、患为切入点，以多学科协作为保障，从建立规范化管理制度体系、建设信息化管理平台、构建“线上+线下”混合式培训模式和动态质量监管体系四个维度出发，进行标准化、系统化、信息化的同质管理，从而使总目标和分目标均实现。共形成12 份标准化作业书，并在全院推广使用，收获了有形成果和无形成果，达到了魅力品质的目的。

综上所述，本次品管圈活动取得了良好的有形成果和无形成果，对患者而言，降低了医疗成本，减轻了患者的医疗经济负担；对医院而言，减少了医疗资源的浪费；对医护同仁而言，标准化的医疗文本、程序化的诊疗模式，减少了医护工作量；对于参与者而言，增加了团队成员的责任感、荣誉感和凝聚力，提高了科研思维能力。本次活动是我科首次尝试开展课题研究型品管圈实践，在活动实施的过程中存在诸多不熟练不完备之处。当然，临床路径管理除了本次重点改善指标外，还有人均费用、治愈好转率、预约住院时间、手术前后住院天数等质量与效率等指标，仍需要继续在工作中不断地通过运用质量管理工具进一步改善和提升。