利用循环肿瘤细胞检测进行乳腺癌患者根治手术后复发转移的监控及扶正消瘤汤干预效果*

甘洁文，蔡俊媛，陈启庭，金宇，岳双冰，张广路，林洪

（深圳市第二人民医院中西医结合科，深圳 518035）

乳腺癌是女性恶性肿瘤中发病率及病死率最高的恶性肿瘤，相关调查数据表明，乳腺癌患者的5年生存率不足37.0%，而复发以及远处转移是导致死亡的重要原因[1]。由此可见，乳腺癌的早期发现、治疗显得尤为重要。目前，临床上针对乳腺癌复发、转移的检测主要是依靠体征、影像以及病理确诊，但上述各项手段均存在一定的局限性，因此，寻找一种更加有效的可早期、准确发现肿瘤复发转移的手段具有重要的意义[2-3]。循环肿瘤细胞（CTC）最早是在1869年由国外学者Ashworth提出，主要是指脱离了原发病灶或转移灶进入外周血循环的肿瘤细胞[4]。CTC可到达患者的远端器官并形成微小癌栓，进一步引发肿瘤转移。随着近年来医疗水平的飞速发展，CTC的检测手段已取得较大突破，且具有取样简单、创伤性小以及可重复检测的优势，已被广泛应用于临床中，成为早期监测肿瘤复发转移以及评估治疗效果的重要指标之一[5]。鉴于此，本研究利用CTC检测进行乳腺癌患者根治手术后复发转移的监控及扶正消瘤汤干预效果的研究，旨在为临床治疗诊疗提供思路支持，现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在深圳市第二人民医院就诊的早中期乳腺癌且已完成根治性手术的患者120例作为观察对象。年龄23～75岁，平均（56.28±10.87）岁；有家族史者2例；肿瘤大小：＜2 cm 36例，≥2 cm 84例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ级72例，Ⅲ～Ⅳ级48例；术后辅助放化疗85例；雌激素受体（ER）阳性68例；孕激素受体（PR）阳性71例；人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性51例。其中CTC阳性者91例；CTC阴性者29例。另将所有受试者按照随机数表法等分成观察组和对照组，每组各60例。纳入标准[6]：1）所有受试者均为早中期乳腺癌。2）均行根治性手术治疗。3）年龄18～75周岁。4）入院前未接受任何相关抗肿瘤治疗。排除标准：1）合并肿瘤复发或转移者。2）合并其他恶性肿瘤或心脑血管严重疾病者。3）入院前3个月内发生严重血管病变、肺结核以及大面积急性炎症者。4）入院前30 d内接受过其他部位手术或（和）接受过放疗者。剔除标准：1）临床治疗缺失。2）依从性较差，无法根据方案进行诊治者。3）因各种原因退出者。所有受试者均已知情同意，并已签署同意书。医院的伦理委员会也已批准。

1.2 研究方法 1）治疗方式：观察组术后予以扶正消瘤方颗粒剂型中药口服，对照组则给予常规治疗。其中扶正消瘤方由西洋参15 g，灵芝15 g，法半夏 10 g，陈皮 10 g，猪苓 10 g，百合 10 g，薏苡仁30 g，三棱15 g，莪术 15 g，半枝莲 10 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇 15 g，仙鹤草 30 g，黄药子 5 g，甘草 10 g组成（该组方每味药物颗粒购自三九制药有限公司）。将药物颗粒溶于250 mL水中，每日1剂，分早晚2次饭后服用，连续服药3个月，每3个月为1个周期，应用4个周期。2）CTC检测：两组分别于观察组口服中药前、口服中药1周期后、口服中药2个周期后、口服中药3个周期后、口服中药4个周期后采血进行CTC检测，一共5次。使用CTCBIOPSY平台检测5 mL外周血中CTC的数量，每位患者的5 mL血获得2份CTC分离样本，然后进行光学染色和形态判读，CTC＞1个/5 mL为阳性，CTC≥5个/5 mL提示肿瘤可能复发或转移。3）所有受试者均完成采血后完善乳腺及腋窝下淋巴结彩超、肝胆胰脾彩超、锁骨上淋巴结彩超、子宫及双侧附件彩超、甲状腺彩超、双肾及输尿管彩超检查。

1.3 评价指标 分析CTC与乳腺癌患者临床病理特征以及复发转移的关系，评价CTC诊断乳腺癌复发转移的灵敏度、特异度，并对扶正消瘤汤对乳腺癌的干预效果进行分析。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 22.0软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以构成比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTC与乳腺癌患者临床病理特征的关系分析 CTC阳性者肿瘤大小≥2 cm、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ级、无术后辅助放化疗人数占比以及ER、PR、HER-2阳性率均高于CTC阴性者（P＜0.05），见表1。

表1 CTC与乳腺癌患者临床病理特征的关系分析 例（%）

2.2 CTC与乳腺癌患者根治手术后复发转移的关系分析 CTC阳性者乳腺癌患者根治手术后复发率、转移率均高于CTC阴性者差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 CTC与乳腺癌患者根治手术后复发转移的关系分析 例（%）

2.3 CTC检测诊断乳腺癌患者根治手术后复发转移的价值分析 CTC≥5个/5 mL提示肿瘤复发或转移，对比影像学检查，CTC检测诊断乳腺癌患者根治手术后复发的灵敏度、特异度分别为89.47%、97.03%；诊断转移的灵敏度、特异度分别为91.67%、98.15%，见表3。

表3 CTC检测诊断乳腺癌患者根治手术后复发转移的价值分析 例

2.4 扶正消瘤方对乳腺癌术后患者CTC的干预效果评价 观察组口服扶正消瘤汤前的两组CTC水平差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组采用中药扶正消瘤汤干预后1、2、3、4周期时的CTC水平均显著低于对照组（均 P＜0.05），见表4。

表4 两组患者CTC对比（±s） 个/5 mL

表4 两组患者CTC对比（±s） 个/5 mL

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例数 中药干预前 第1周期 第2周期 第3周期 第4周期观察组 6 0 1 0.4 2±2.3 0 5.3 9±1.0 5* 5.0 1±0.8 7* 4.7 6±0.7 1* 2.8 4±0.5 5*对照组 6 0 1 0.3 7±2.3 1 1 1.9 4±2.4 8 1 2.4 7±2.5 6 1 2.8 7±2.7 5 1 3.0 1±2.7 9

3 讨论

目前，CTC的研究已成为国内外乳腺癌相关研究的热点之一，其临床研究价值亦得到了广泛认可[7-8]。相关报道显示，乳腺癌早期即有CTC进入血液循环内，并发生全身播散，因此，乳腺癌患者的预后可能和CTC的数量密切相关[9-10]。另有国外文献表明，在转移性乳腺癌的治疗中，通过分析CTC计数和基因，有助于预测和比较不同患者的预后[11]。另有国外研究者用CTC数值对乳腺癌的化疗及个性化治疗进行疗效预测和评估，判断患者对治疗方案的敏感性，效果较佳[12]。迄今为止，中国对乳腺癌CTC的研究仍处于初步阶段，关于乳腺癌患者CTC的多因素研究并不多见，尤其未见中医药治疗对乳腺癌CTC的干预效果研究。中医认为：乳腺癌属“乳岩”范畴，中医药在乳腺癌的防治上积累了不少经验，亦取得了显著的效果[13-14]。扶正消瘤方是以《圣济总录》等古今文献相关方药的系统整体为基础，以瘤之为义，留滞不去等思想通过结合多年科研和临床经验，本方攻补兼施，达扶正消瘤之效，对早中期乳腺癌疗效显著[15-16]。目前，全球范围内未见同类中药复方对乳腺癌CTC干预效果的研究报道，具有一定的研究价值。

本研究结果发现，CTC阳性者中肿瘤大小≥2 cm、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ级、无术后辅助放化疗人数占比以及ER、PR、HER-2阳性率均高于CTC阴性者（P＜0.05）。这说明CTC和乳腺癌患者的肿瘤大小、临床分期、术后辅助化疗与否以及ER、PR、HER-2表达均存在密切相关。分析原因，随着肿瘤的增大以及临床分期的升高，患者的病情随之加重；而术后辅助放化疗的实施可有效清除CTC；CTC的出现可能在远端器官形成微小癌栓，进一步提高了ER、PR、HER-2等肿瘤标志物的表达水平。此外，CTC阳性者乳腺癌患者根治手术后复发率、转移率均高于CTC阴性者（P＜0.05）。与此同时，对比影像学，CTC检测诊断乳腺癌患者根治手术后复发的灵敏度、特异度分别为89.47%、97.03%；诊断转移的灵敏度、特异度分别为91.67%、98.15%。这和徐艳波等人的研究结果相符[17]：CTC检测有助于诊断乳腺癌患者的根治手术后复发转移。究其原因，CTC属于肿瘤患者原发病灶或转移病灶内具有转移倾向的一类肿瘤细胞，其主要是通过上皮细胞-间充质转化等生物学行为迁移至血液中。在健康人血液标本内CTC的平均数量约为1.5个/mL，局部肿瘤患者的血液标本中CTC平均数量可达15.9个/mL，肿瘤细胞淋巴结扩散患者血液标本内CTC的平均数量为47.4个/mL，肿瘤细胞远端扩散患者血液标本中CTC的平均数量为122个/mL[18]。另外，观察组口服扶正消瘤汤后第1、2、3、4周期时的CTC水平均显著低于对照组（均P＜0.05）。这提示了扶正消瘤汤可显著降低CTC水平，这可能是其治疗乳腺癌的重要机制之一。方中的西洋参、灵芝、茯苓、百合具有补气养阴的功效；薏苡仁、猪苓、法半夏、陈皮具有健脾祛湿的功效；白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲则有一定的抗肿瘤功效，此方可通过增强机体的免疫杀伤作用和药物本身的攻毒作用，继而杀灭肿瘤细胞；三棱、莪术、黄药子则有活血化瘀、消散结节的功效；甘草可发挥清热解毒、调和诸药的作用。诸药共用，可达攻补兼施，扶正以消瘤的目的。

综上所述，定期检测乳腺癌患者根治手术后CTC水平，有助于早期诊断肿瘤的复发转移。扶正消瘤汤可显著降低乳腺癌术后患者的CTC水平，其治疗乳腺癌的可能机制与改善CTC水平有关。