两种术式治疗胸腰椎椎体压缩性骨折的疗效比较

孙英飞 韦宏宇 移平

对于胸腰椎椎体压缩性骨折，传统卧床休息、镇痛等保守治疗可缓解急性背部疼痛，但后期椎体后凸畸形可引起胸腹腔容量减少、活动受限等功能障碍，甚至无法维持正常体位，严重影响患者生活质量[1]。胸腰椎椎体压缩性骨折多见于老年人，此类群体长期卧床可引起坠积性肺炎、褥疮、心肺功能不全等并发症[2]。脊柱-骨盆矢状位参数是反映脊柱-骨盆矢状位整体平衡度的重要指标。唐冲等[3]研究发现，骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)可导致脊柱-骨盆矢状位失衡。经皮椎体成形术(PVP)、经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)是治疗胸腰椎椎体压缩性骨折的主要术式，两者均能发挥良好的止痛效果，并恢复脊柱-骨盆矢状位平衡[4-5]。目前研究PVP、PKP治疗胸腰椎椎体压缩性骨折的临床报道并不少见，但究竟何种术式更利于术后脊柱-骨盆矢状位平衡，仍有待探究。基于此，本研究采集临床资料并以脊柱-骨盆矢状位参数作为主要观察指标探究PVP、PKP对胸腰椎椎体压缩性骨折患者脊柱-骨盆矢状位参数的影响，以期为胸腰椎椎体压缩性骨折手术治疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为回顾性分析，研究对象为2016年5月至2018年5月在中日友好医院接受PVP或PKP治疗的新鲜单节段胸腰椎椎体压缩性骨折患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②有明确的轻微外伤跌坐史，出现胸腰部疼痛并存在叩击痛，经X线或CT等影像学检查确诊为新鲜单节段胸腰椎椎体压缩性骨折；③存有骨质疏松；④术后随访时间≥12个月；⑤临床资料完整，能满足本次研究需求。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并PVP或PKP手术禁忌证。

根据纳入与排除标准共120例新鲜单节段胸腰椎椎体压缩性骨折患者纳入本研究，按术式分为PVP组(67例)和PKP组(53例)。PVP组男44例，女23例，年龄60～79岁，平均(68.36±4.98)岁，病程(3.87±1.39) d；骨折节段T1112例，T1215例，L121例，L219例；骨密度T值为-3.09±0.60。PKP组男35例，女18例，年龄60～78岁，平均(68.48±3.22)岁，病程(3.82±1.45) d；骨折节段T119例,T1212例,L117例,L215例；骨密度T值为-3.20±0.55。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

PVP组：所有患者均严格完善术前检查，术中俯卧位，于胸前、耻骨联合处垫枕，腹部悬空调节体位，C形臂X射线机透视定位标记伤椎单侧弓根体表，胸腰背部常规消毒、铺巾并确认穿刺点，1%利多卡因局部浸润麻醉；C形臂X射线机透视引导下于伤椎水平单侧椎弓根处穿刺，将穿刺针自椎弓根外侧缘经椎弓根刺入椎体中间压缩骨折双凹部，穿刺至椎体前中1/3交界处，撤出针芯，搅拌加压将装置内的骨水泥注入椎体内部，确保骨水泥位置，并确定其在椎体内弥散良好，无溢出，然后撤除注射针及工作套管。

PKP组：术前检查、准备及麻醉方式均参照PVP组；单侧穿刺，穿刺针尖达到椎体前中1/3交界处，插入导丝后安装扩张套管、工作套管，然后拿出扩张套管、导丝，工作套管中置入螺旋钻杆，至椎体前壁2～3 mm处取出骨钻，置入球囊，注入碘海醇造影剂，扩张球囊(球囊压力2 000～4 000 kPa)至椎体四周边缘抬高塌陷终板后停止，椎体高度复位满意后退出球囊，透视下向套管内推入拉丝期骨水泥，待骨水泥硬化后退出工作套管。

两组手术均由同一位医师完成，骨水泥均为意大利Tecres S.P.A.公司1230骨水泥。

1.3 观察指标

统计围术期并发症、手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏发生率。计算胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS)、矢状面轴向距离(SVA)等脊柱-骨盆矢状位参数，C7SVA绝对值大于5 cm定义为脊柱-骨盆矢状位失衡。参照文献[6]计算两组椎体压缩程度[CR，(EH-FVH/EH)×100%]、椎体高度恢复率[RR，(RVH-FVH/EH)×100%]、末次随访椎体高度丢失率[LFRR，(RVH-LFRVH/RVH)×100%]。其中EH为椎体参考高度，即骨折上位椎体前缘高度、椎体中部高度及骨折下位椎体前缘高度、椎体中部高度的均值；FVH为骨折椎体压缩程度最严重部位的椎体高度；RVH为椎体恢复高度，即压缩程度最严重部位术后恢复高度；LFRVH为末次随访时压缩程度最严重部位椎体恢复高度。分别于术前、术后采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评价患者疼痛及功能情况，分值与疼痛、功能障碍程度呈正相关。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

两组患者手术均顺利完成，术中骨水泥在椎体内分布均匀，未见骨水泥相关不良反应、神经损伤等并发症发生，围手术期也未见心脑血管事件发生。但PVP组手术时间、骨水泥注入量均显著少于PKP组，骨水泥渗漏率显著高于PKP组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 脊柱-骨盆矢状位参数

术前两组TK、LL、PI、PT、SS、C7SVA差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组TK、PI较术前未见显著变化，但LL、SS较术前显著增加，PT、C7SVA较术前显著减小，两组组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组脊柱-骨盆矢状位参数比较

2.3 椎体恢复情况

两组CR差异无统计学意义(P>0.05)，但PVP组RR显著低于PKP组，LFRR显著高于PKP组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后椎体恢复情况比较/%

2.4 VAS及ODI评分

术前两组VAS、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组VAS、ODI评分均较术前显著下降，但PVP组VAS、ODI评分显著高于PKP组，两组术后VAS、ODI评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组VAS、ODI评分比较

3 讨论

采用PVP或PKP治疗胸腰椎椎体压缩性骨折的目的在于迅速恢复脊柱生物力学强度和持久缓解疼痛，这两种术式在患者早期下地活动、提高生存质量上优势显著[7]。本研究显示，两组患者手术均顺利完成，围术期未发生并发症，但PVP组手术时间、骨水泥注入量均显著少于PKP组，骨水泥渗漏率显著高于PKP组，这与既往报道[8]结论相似。其原因可能为PVP术中仅需将骨水泥沿骨折间隙及骨小梁弥漫性分布在椎体内，骨水泥与周围组织紧密结合，而PKP术中则需在置入球囊后对周围疏松骨质加压压缩、扩张，然后再置入骨水泥，因此手术时间较长。此外，PKP术中球囊撑开后椎体中空，骨水泥遇到的压力较小，因此骨水泥渗漏率较低[9-10]。

研究发现，胸腰椎椎体压缩性骨折无论是保守治疗还是骨水泥强化治疗，伤椎前柱高度均存在不同程度的丢失，局部矢状位出现后凸现象，严重者可引起脊柱-矢状位失衡，从而导致局部生物力学环境变化而引发新的椎体骨折[11-12]。但目前比较PVP与PKP对脊柱-矢状位参数影响的报道较少。基于此，本研究采集资料并着重探究PVP、PKP术后脊柱-矢状位参数变化情况。本研究显示，术后TK、PI较术前未见显著变化，LL、SS较术前显著增加，PT、C7SVA较术前显著减少，提示无论是PVP还是PKP，均能改善胸腰椎椎体压缩性骨折脊柱-矢状位失衡现象。刘涛等[13]也报道，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者PKP后C7SVA、PT较术前显著减少，LL、SS较术前显著增加。这与本研究结论相符，但其仅分析了PKP。而本研究中PVP组与PKP组间TK、LL、PI、PT、SS及C7SVA差异无统计学意义，提示两种术式在改善脊柱-矢状位失衡上优势相当。

本研究中两组CR差异无统计学意义，但PVP组RR显著低于PKP组，LFRR显著高于PKP组，提示PKP较利于胸腰椎椎体压缩性骨折患者术后椎体高度恢复，且椎体高度丢失率较低。这与PKP术中球囊撑开系统可在椎体内部提供一定压力有关，且骨水泥在椎体上、下终板间的充分弥散也利于压缩椎体前缘高度恢复，因此PKP椎体恢复程度较高。而PVP仅依靠骨水泥自身压力，椎体高度也相对有限[14]。本研究还显示，术后两组VAS、ODI评分较术前显著下降，但PVP组VAS、ODI评分显著高于PKP组，提示PKP在改善疼痛、功能障碍上优势也较为显著。这与Chen等[15]的报道结论相似。究其原因，可能为骨水泥弥散至断裂的骨小梁不仅可固定骨折及强化椎体，而且可以降低骨折椎体承受的异常应力及骨折椎体异常活动度，从而减少椎体内神经末梢刺激。此外，骨水泥聚合时产生的热量可导致神经组织、疼痛伤害感受器坏死，而骨水泥瞬时产生的毒性物质可引起神经末梢坏死，这些均能有效改善术后疼痛，从而减轻术后功能障碍。

综上所述，胸腰椎椎体压缩性骨折患者经PVP或PKP治疗后脊柱-骨盆矢状位失衡状态均有改善，但经PKP治疗的患者具有较低的骨水泥渗漏率，在术后椎体高度恢复上优势显著，疼痛及功能障碍改善也较为显著。但本研究也存在一定局限性，研究为回顾性分析，且随访时间相对较短，拟在下阶段采集更大样本量后开展长时程随访，持续补充及完善本研究结论。