超声检查对胎儿脐带血管前置的诊断价值及临床意义

广东省惠州市惠东县妇幼保健计划生育服务中心（516300）蔡彩霞

胎儿脐带血管前置又称为血管前置，是指位于胎儿先露部下方胎膜间的胎儿血管覆盖或接近宫颈内口处的血管[1]。血管前置因与其他产科急症（如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂的无痛性阴道出血）的临床表现极其相似，易在检查诊断中出现误诊、漏诊，影响疾病诊疗[2]。因此，血管前置的诊断方法对孕妇及胎儿的安危具有重要临床意义。本文现旨分析超声检查对血管前置的诊断价值及临床意义进行分析，并与磁共振成像对照讨论，为今后产前诊断该病，降低胎儿死亡率提供相应的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取21例在本院2018年7月1日～2020年7月31日经剖宫产或顺产证实的血管前置病例，孕妇年龄在21～40岁，平均年龄为（30.1±1.8）岁，孕周在18～37周，平均孕周（31.2±2.4）周。

附表 磁共振与超声对血管前置的诊断结果（例）

1.2 方法 超声检查：采用GE 730 EXP、GE Voluson E8、Philips iU22及Philips HD15彩色多普 勒超声诊断仪器，经腹部探头频率（1.0～5.0）MHz，（2.0～7.0）MHz，经阴道探头频率（5.0～12.0）MHz。所有检查均由受过专业培训的超声医师进行检查及会诊。所有患者检查时取仰卧位或侧卧位，首先选用经腹部超声，检查者将探头扫查确定胎盘位置，观察宫内胎儿情况以及胎盘厚度、羊水值。如孕妇上述观察指标适中，则对其胎盘情况、脐带胎盘附着部位进行扫描。观察宫颈内口上方切面，同时应用彩色和能量多普勒超声观察是否有裸露的前置血管。对脐带附着部位不清晰者，需在胎儿改变体位后，反复扫描寻找脐带附着部位，同时判有无前置血管。如孕妇经腹超声显示不清晰或胎先露下降等，则需应用经会阴超声或阴道超声。

磁共振成像：使用GE1.5T Brivo超导型磁共振机，扫描范围从上向下包括全部妊娠子宫至耻骨联合下方，层厚5～10mm，FOV 40cm，矩阵160×256。扫描序列采用SSFSE T2 WI、FIESTA T2 WI、抑脂FSE T2 W I序列以及T1 WI双回波序列。

1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS20.0分析，计数资料以“%”表示，采用“X2”检验；当P＜0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声血管前置检出结果 超声：①经剖宫产或顺产证实的21例血管前置病例中均进行产前超声诊断，诊断符合率为90.48%（19/21）。②19例超声确诊病例中，16例孕妇是在孕中期经腹部超声首次诊断血管前置，3例孕妇则是在孕中期经腹部超声诊断为胎盘低置或前置胎盘未见明显血管前置，而在晚孕期时，经阴道彩色多普勒超声检查，可见血管前置，所有孕妇诊断结果均与产后诊断相一致。③漏诊2例，漏诊率为9.52%（2/21）。漏诊原因在于患者均为晚孕期首次来产检。

2.2 磁共振与超声对血管前置的诊断结果比较 见附表。

2.3 磁共振与超声对血管前置的诊断 磁共振诊断灵敏度94.44%、诊断准确度90.48%、特异性66.67%与超声（88.24%、85.71%、75.00%）对比，差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

既往相关文献及研究认为，血管前置属于罕见疾病，但随着该疾病发病率的增多以及临床医学对其的关注增加，使其逐渐成为妇产科学者研究的重点。2012年Hasegawa学者[3]发表1篇关于血管前置发生率被低估的原因中表示，多因尚未有明确的参考标准证实胎儿前置的血管距离宫颈内口的长度为前置血管。近年来有学者提出，该长度为2cm可作为诊断临界值。随着孕妇年龄的增大、宫腔操作技术的频繁使用、辅助生育技术的推广，加之肥胖、不孕症、吸烟的因素加剧了胎盘异常的发生[4]。

目前，确诊前置血管的方法中阴道指检法是对临产以后宫颈内口扩张，胎儿先露的前方可感觉到有搏动性的条带状动脉[5]。但该方法对医生经验要求和受检者主观性影响较大，且易造成人工医源性血管破裂。而实验室检查：采集孕妇阴道血进行涂片，但该方式较为耗时，且敏感性和特异性不高[6][7]。磁共振成像作为血管前置诊断方法中具有较高诊断性、灵敏性及特异性的诊断手段，其不受孕期影响，可极大视野地观察胎盘轴、冠、矢三面，且可任意切换成像[8]。此外，磁共振可准确判断胎盘、脐血管及宫颈内口的关系，且可清晰成像胎膜下走行的异常脐血管和数目。但是磁共振成像检查时间比较长，费用相对较高（与超声、阴道指检、实验室等方法相比），临床推广相对受限。因此，多数医生会将其作为超声困难或补充超声影响学的检查手段[9]。

超声诊断血管前置可通过对胎盘、附着部位及宫颈内口切面进行连续动态扫描，掌握胎盘及附着子宫壁情况，判断胎盘位置[10]。其次对脐带胎盘附着部位的扫描，则需连续动态扫描胎盘，对胎盘进行纵、横、冠向扫描，选择脐带附着胎盘的位置，如二维超声欠佳，则选用彩色超声重复扫描[11][12]。对宫颈内口切面扫描是将探头在耻骨联合上方，与人体正中矢状线平行，观察是否出现异常血管或积血。本研究结果显示，磁共振诊断灵敏度94.44%、诊断准确度90.48%、特异性66.67%与超声（88.24%、85.71%、75.00%）对比，差异无统计学意义，P＞0.05，表明超声诊断诊断血管前置与磁共振成像无差异。

综上所述，回顾性分析超声诊断结果发现：①二维灰阶声像图显示，横跨或者接近宫颈内口上方会存在条索状或长条状血管回声，走行于胎膜间，位置固定，探头加压后无改变。②彩色多普勒超声显示，可清晰显示宫颈内口上方胎膜的前置血管，当二维灰阶声像对胎儿先露部位下降的晚期妊娠孕妇无法清晰显示前置血管时，可用于彩色多普勒超声对微弱的多普勒血流信号检测的灵敏度，提高检测准确性。本研究经剖宫产或顺产证实的21例血管前置病例中超声诊断符合率为90.48%（19/21），表明超声诊断血管前置的准确率较高，与文献结果相符。本组病例中出现漏诊2例，均因患者孕期不做正规产检，甚至整个孕周仅于孕早期和晚期做两次超声，极易出现漏诊。