1、2伸肌间室支持带上动脉桡骨瓣治疗舟骨骨不连的数字解剖及疗效分析

吕静，刘立宏，魏建伟，董忠根，陈宇飞

中南大学湘雅二医院骨科，长沙 410011

舟骨骨折约占腕骨骨折的60%～70%[1]，以年轻男性多见，常发生在低能量创伤后。舟骨近极及腰部发生骨折后，导致舟骨血供中断，极易发生骨不连；部分舟骨骨折在早期容易漏诊[2]，进一步增加了骨不连风险。临床治疗舟骨骨不连方法很多，例如带血管蒂桡骨瓣、股骨内侧髁骨瓣游离移植、以旋前方肌为蒂的血管化骨瓣等[3～5]，其中带血管蒂桡骨瓣有骨折愈合率高、愈合时间短及腕关节症状明显缓解等优点，因此倍受骨科医生青睐。目前国内外关于1、2 伸肌间室支持带上动脉（the first and second intercompartmental supraretinacular artery，1，2 ICSRA）血管蒂长度能否覆盖舟骨的研究较少，本研究采用CT 测量法评估正常人群舟骨长轴近极及远极到1，2 ICSRA血管蒂旋转点距离[6]，并与文献报道的1，2 ICSRA 血管蒂长度进行对比，分析应用1、2 伸肌间室支持带上动脉桡骨瓣治疗舟骨骨不连的可行性；回顾性分析本院2013 年12 月至2018 年12 月应用该骨瓣结合Herbert 钉内固定治疗舟骨骨不连23 例患者临床资料，评估其手术疗效，总结经验，为临床治疗舟骨骨不连提供参考。本研究经医院伦理委员会批准，2020伦审【临研】第（K025）号。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院腕关节CT 正常者47 例，年龄20～60 岁，平均（42.04±14.38）岁，男性32例，女性15例，由本院同一名影像学医师阅片，所有腕关节CT 数据正常[7]。纳入标准：（1）腕关节各骨骺已闭合；（2）有完整影像学资料。排除标准：（1）舟骨或桡骨发生骨折；（2）CT 数据三维重建效果差。

选取2013 年12 月～2018 年12 月应用1、2 伸肌间室支持带上动脉桡骨瓣治疗舟骨骨不连患者23 例，男性18 例，女性5 例，年龄（14～49）岁，平均30.7 岁，左侧17 例，右侧6 例，舟骨腰部骨折20 例，近极骨折3例。病因：摔伤19 例，慢性损伤1 例，撞击伤3 例。纳入标准：（1）腕关节受伤时间大于3 个月；（2）连续3个月以上影像学检查提示舟骨无愈合倾向。排除标准：（1）舟骨开放性骨折；（2）腕关节背侧手术病史；（3）腕关节塌陷。23 例患者中1 例曾行克氏针内固定，9 例曾行石膏外固定保守治疗，其余13 例未行特殊处理。受伤距本次手术时间3 个月～8 年，平均23.4月。临床表现：所有患者腕关节有不同程度疼痛、握力下降、鼻烟窝处压痛及腕关节活动受限。术前Cooney 腕关节评分[8]：可11 例，差12 例。所有患者至少连续3 个月X 线或CT 提示骨折无愈合倾向，X 线显示舟骨骨折端有吸收、硬化以及囊性变等不同程度的骨不连表现。

1.2 研究方法

1.2.1 舟骨及桡骨CT 三维重建数据测量 根据纳入及排除标准，入选正常腕关节CT 数据47 例，采用本院CT 对腕关节平扫数据进行三维模型重建，随后分别测量桡骨茎突尖端到舟骨长轴近极及远极的距离（图1）。以桡骨茎突尖端作为血管的旋转点，桡骨茎突尖端到舟骨近极与远极的距离表示转移骨瓣所需血管蒂的最大长度，将测量结果与文献报道的血管蒂长度进行比较，分析带血管蒂桡骨瓣覆盖舟骨的可行性。

图1 舟骨与桡骨CT 三维重建测量示意图A：舟骨长轴远极 B：桡骨茎突尖端 C：舟骨长轴近极AC：舟骨长轴Fig.1 Schematic diagram of CT 3D reconstruction measurement of scaphoid and radiusA: Distal pole of the long axis of the scaphoid; B: The tip of the radial styloid scaphoid process; C: Proximal pole of the long axis of the scaphoid;A-C:Long axis of scaphoid

1.2.2 手术步骤 做桡背侧纵弧形切口，于伸肌支持带表面找到1，2 ICSRA 并予以保护。横形切开桡背侧腕关节囊显露舟骨骨不连部位，清除纤维及肉芽组织，复位舟骨，沿其长轴偏掌侧行Herbert 螺钉内固定。使用骨刀垂直于骨折骨不连处纵形开槽，使骨槽跨越骨折端。于1，2 ICSRA 及其伴行静脉两侧纵形切开1、2 伸肌室间支持带，使用锐利骨刀凿取与受区相匹配骨瓣且带一部分骨膜，确保营养血管、骨膜及骨瓣三者相连，形成以1，2 ICSRA 为血管蒂的桡骨瓣；松开止血带见骨瓣渗血良好，通血数分钟；转位骨瓣从腕关节背侧嵌入舟骨骨槽，缝合关节囊及周围软组织覆盖骨瓣，防止骨瓣移位，见图2。

1.2.3 术后处理 术后腕关节稍背伸、尺偏石膏托固定，2 周拆线后改为支具固定6～8 周；定期复查腕关节X 线或CT；嘱咐患者严格戒烟。

1.2.4 随访指标 ①骨折愈合情况：术后1、3、6、12个月复查X 线片或CT，判断骨折愈合情况；②采用Cooney 腕关节评分表评估术后恢复效果，并按分值分类：优，90～100 分；良，80～89 分：可，65～79 分；差，65分以下[8]。

1.3 统计学方法

2 结果

图2 手术过程a：暴露1、2 伸肌间室支持带上动脉b：于舟骨骨不连处开槽c：切取1，2 ICSRA 桡骨瓣d：带1、2 ICSRA血管蒂的桡骨瓣嵌入舟骨骨不连处Fig.2 Operation processa: The first and second intercompartmental supraretinacular artery was exposed; b: The nonunion site of the scaphoid was grooved; c:The vascularized bone graft with 1,2 ICSRA was harvested; d: The vascularized graft was inlayed in the nonunion site

图3 典型病例。27 岁男性，因“左侧腕关节外伤后8 个月”入院，诊断为“舟骨近极骨折骨不连”，行“1，2 ICSRA桡骨瓣转位联合Herbert 钉内固定术”治疗a：术前腕关节X 线正位片b：术前腕关节X 线侧位片c～f：术后腕关节X 线、CT 平扫和三维重建显示骨折已愈合Fig.3 Typical case.A 27-year-old man was admitted to the hospital with left wrist injury for 8 months.He was diagnosed as scaphoid proximal pole fracture nonunion and underwent 1,2ICSRA vascularized graft and Herbert screw internal fixation.a: Preoperative anteroposterior X-film of wrist joints; b: Preoperative lateral X-film of wrist joints; c,d,e,f : Postoperative radiograph and CT scan and three-dimensional reconstruction demonstrate healing of the fracture

47 例腕关节桡骨茎突尖端到舟骨长轴近极及远极平均距离分别为（15.66±1.89）mm 和（17.07±1.60）mm，舟骨长轴平均长度为（26.99±2.67）mm。23 例患者术后门诊复查或/和电话随访，伤口均Ⅰ期愈合，无感染发生，随访时间24 月～75 月，平均随访（51.08±11.30）月，腕关节X 线或CT 提示舟骨骨折均获得愈合，愈合率为100%。其中21 例患者疼痛感完全消失，2 例患者行重体力劳动时有疼痛感，但症状较术前明显改善；所有患者返回原岗位工作。术后Cooney 腕关节评分优20 例，良3 例；术后Cooney 腕关节评分为（92.39±4.23）分，与术前（62.39±7.21）分相比较，差异有统计学意义（t=17.213，P=0）[8]。

3 讨论

舟骨表面80%为软骨所覆盖，其主要血液供应从远极到近极逆向流动，舟骨腰部和近极骨折后会中断舟骨血供，易造成骨折不连[9]。目前治疗舟骨骨不连主要有单纯植骨内固定、桡骨茎突切除等传统方法和带血管蒂的骨瓣转移手术，其中传统方法有操作简便、手术时间短等优点，但是术后骨折不愈合率较高，而决定手术成败的关键因素是恢复骨折端的血供[10]，带血管蒂的骨瓣则具有更高的骨折愈合率[11]，能显著改善腕关节症状，因此临床应用较广泛。

1991 年，Zaidemberg 等[12]首次使用1、2 伸肌间室支持带上动脉桡骨瓣（1，2 ICSRA）治疗舟骨骨不连获得满意疗效；1994 年，Sheetz 等人[13]详细描述了桡骨远端骨外和骨内血液供应，进一步定义了1、2 伸肌间室支持带上动脉（1，2 ICSRA），并强调该血管易于解剖，且对供区几无损伤，比游离移植技术要求低，因此带该血管蒂的桡骨瓣具备血管化带蒂移植物的条件，适宜在治疗骨不连中推广[14]。尽管1，2 ICSRA 桡骨瓣已广泛应用并取得一定疗效，但关于1，2 ICSRA血管蒂的长度旋转覆盖舟骨的可行性研究还未见文献报道。

2008 年，Waitayawinyu 等人[15]提出1、2 伸肌间室支持带上动脉（1，2 ICSRA）于桡骨茎突尖端以近约1.9 mm 处直接从桡动脉或桡腕关节背侧弓发出，血管蒂平均长度为22.5 mm；此外，Chaves 等[16]提出1，2 ICSRA 的平均长度为29 mm（22～37 mm）。本研究采用数字骨科的方法，拟定桡骨茎突尖端作为1，2 ICSRA 血管蒂的旋转点，桡骨茎突尖端到舟骨长轴近极、远极的距离为1，2 ICSRA 血管蒂旋转点到受区的距离；采用CT 分别对收集的47 例患者正常腕关节进行测量，得出桡骨茎突尖端到舟骨长轴近极及远极的距离分别为（15.55±1.89）mm、（17.07±1.60）mm，将两段距离与1、2 伸肌间室支持带血管蒂进行比较分析后发现，1，2 ICSRA 血管蒂长度远远大于血管蒂旋转点到受区距离，带1，2 ICSRA 的桡骨瓣足以从腕关节背侧覆盖舟骨任何位置，另外桡骨茎突尖端到舟骨腰部的距离最短（图1），因此该血管蒂的桡骨瓣用于覆盖舟骨是可行的；使用1，2 ICSRA 桡骨瓣结合Herbert钉内固定的方法治疗23 例舟骨骨不连患者，术后23例患者获得随访，舟骨均愈合，术后Cooney 腕关节评分优20 例，良3 例，分值大于术前，且有统计学意义，因此1，2 ICSRA 桡骨瓣治疗舟骨骨不连是一种有效方法。本研究使用CT 测量的方法，将数字骨科引入临床，测量结果精确、误差小，与血管蒂长度比较后证实了带该血管蒂的桡骨瓣用于治疗舟骨骨不连的可行性，且后期在临床应用中获得较好的疗效，因此本研究为临床1，2 ICSRA 桡骨瓣治疗舟骨骨不连提供了更可靠的依据。

本研究不足：（1）病例数较少，研究结果可能存在偏倚，有待后续进一步增大样本以得出更准确的结论；（2）随访时间相对较短，后期需要继续跟踪随访手术疗效；（3）缺乏其他治疗舟骨骨不连方法的对照组。

综上所述，带1，2 ICSRA 血管蒂桡骨瓣长度足以覆盖舟骨任何部位，因此该方法对治疗舟骨骨不连具备可行性；1，2 ICSRA 桡骨瓣在治疗舟骨骨不连中疗效满意，值得推荐。