前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生的分析

楚世魁，孙政育，吕文竹

黑龙江远东心脑血管医院介入科，黑龙江哈尔滨 150046

良性前列腺增生是中老年男性排尿障碍的最常见疾病。60 岁发病率＞50%，85 岁发病率高达＞90%[1]。增生的腺体凸向后尿道， 也有部分患者增生的腺体凸向膀胱内，导致膀胱出口的阻塞，从而引起排尿困难等一系列下尿路梗阻症状。 梗阻严重者可以导致尿潴留或反复尿路感染和血尿、膀胱结石、输尿管肾盂积水及梗阻性肾功衰竭， 是一种严重危害中老年男性生命质量的疾病。

目前， 对于中重度BPH 引起的下泌尿道阻塞综合征。经尿道前列腺切除术（TURP）仍然是治疗BPH 的金标准。但TURP 创伤大、住院时间长，需全麻或腰麻。并且有一定的手术相关的并发症出现（如术中术后出血、术后排尿刺激症状、性功能障碍及病变复发等）[1]。 尤其对一些高龄、心肺等脏器代偿不佳、不能耐受麻醉的老年患者无法实施手术。

前列腺动脉栓塞术 （prostatic arterial embolization,PAE）为不愿接受外科治疗或不耐受外科手术的患者提供了新的选择[2]。 是一种局部麻醉下进行的微创治疗手段。 黑龙江远东心脑血管医院泌尿前列腺介入治疗科自 2018 年 1 月—2019 年 10 月，对 1 200 例良性前列腺增生(BPH)施行超选择性前列腺动脉造影及前列腺动脉栓塞术。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取良性前列腺患者增生患者1 500 例为研究对象，共中 1 200 例接受 PAE 术，年龄 55～98 岁，平均年龄74.5 岁，术前经彩超和核磁共振检查，前列腺最大径线均为5 cm 以上，大部分患者术前经过尿道动力学检查均排除神经源性膀胱， 患者均有不同程度的下尿路梗阻症状。

所选病例均经过伦理委员会批准， 患者及其家属均已知情同意。

1.2 介入手术器材

5Fcobra 导管；5F（25 cm）股动脉长鞘；Merit maestro 2.4F 微导管；Embosphere 微球颗粒 （100-300 μm 丙烯酸聚合物）；西门子公司双向数字平板DSA 血管造影系统。

1.3 造影方法

所有病例均在局麻下采用seldinger 技术经双侧股动脉穿刺入路置入5F 动脉鞘用4Fcobra 导管选择进入对侧髂内动脉造影。 投照角度选择: 球管向同侧倾斜35°，向头侧倾斜10～15°。 根据满意的造影图像做路径图（Rodmp）。采用微导管在路径图指引下超选择性插入前列腺动脉，采用100～300 μm 栓塞微球栓塞前列腺动脉。 栓塞前经微导管注入100～200 μg 硝酸甘油扩张前列腺微血管后即行栓塞。 栓塞结束，局部造影复查。 确认前列腺动脉栓塞满意后再撤出导管， 再以同样方式操作栓塞另一侧前列腺动脉。 两侧栓塞结束后，双侧股动脉加压包扎穿刺点后返回病房。

2 结果

1 200 例患者介入栓塞术技术成功率（指微导管成功超选择性插入双侧前列腺动脉内并成功栓塞）达95%，不成功为5%（其中包括髂内动脉或前列腺动脉硬化闭塞或一侧前列腺动脉硬化狭窄闭塞而无法插入栓塞的微导管）。 临床成功率达80%（指栓塞后下泌尿道梗阻综合症症状均有明显改善、 生活质量不同程度提高）。 结果显示国际前列腺症状评分(IPSS)为25～35 分,平均(32.7±3.0)分;前列腺症状生活质量(QOL)评分为5～6 分,平均(5.6±0.3)分;前列腺体积(PV)为 73～178 cm3,平均(121.0±37.0)cm3，平均 Q_max（12.3±1.3）mL/s，平均RU（45.6±4.2）mL。根据手术前后 IPSS、QOL 评分、PV 评估治疗效果。 结果1200 例均成功接受PAE 术。 手术时间 40～76 min,平均(58±18)min，术中无严重并发症发生。随访 1～11 个月,平均(5.0±3.2)个月。术后 2 周 IPSS、QOL评分、Q_max、RU 与术前基数水平比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。 随访期间除2 例症状无明显改善外,其余35 例IPSS、QOL 评分均显著低于基数水平,差异有统计学意义(P＜0.001),临床症状得到改善。（PAE 术治疗重度前列腺增生可有效改善患者排尿困难症状,提高生活质量,是一种安全、有效、可行的手术方式，PAE 治疗BPH远期疗效稳定、可靠。 ）

1 200 例前列腺增生患者前列腺动脉栓塞手术前后指标比较，见表1。

表1 1 200 例前列腺增生患者前列腺动脉栓塞手术前后指标比较（）

表1 1 200 例前列腺增生患者前列腺动脉栓塞手术前后指标比较（）

时间IPSS 评分（分）QOL 评分（分）PV（cm3）Q_max（mL/s） RU（mL）术前术后2 周t 值P 值38.6±1.7 32.7±3.0 8.550 0.010 7.3±1.6 5.6±0.3 5.220 0.030 132.7±24.0 121.0±37.0 1.330 0.230 6.8±1.2 12.3±1.3 15.540＜0.001 80.2±5.6 45.6±4.2 24.710＜0.001

3 讨论

PAE 操作的关键是在清晰的DSA 图像及路径图（Rodmp） 上能清楚地显示前列腺动脉开口并且术者能够准确地辨认前列腺动脉，以避免栓塞其他正常血管。

为能够清楚地显示前列腺动脉开口及前列腺动脉关键是需要有一张投照角度合适， 且能从复杂纷乱的盆腔动脉内清晰地显现出前列腺动脉。 我们体会到绝大多数前列腺动脉能够在投照角度在球管向同侧倾斜35°，向头侧倾斜15°时图像上显示最佳，个别患者可根据显示图像角度稍有调整。 准确定位前列腺供血动脉，国内外研究结果表明前列腺动脉起源不一。 所以各类国内外文献报导也有差异[3]。 据该次研究表明，术后2周 IPSS、QOL 评分、Q_max、RU 与术前基数水平比较,差异有统计学意义(P＜0.05)；该结果提示，PAE 在良性前列腺增生的治疗中具有良好的临床效果。 而该次研究的 Q_max（12.3±1.3）mL/s，平均 RU（45.6±4.2）mL 结果与白宇等[4]研究结果显示，在其研究中同样是对良性前列腺增生患者实施PAE 治疗， 结果显示患者的Q_max显著改善[平均改善（8.45±1.90）mL/s]，RU 显著降低[平均降低（122.86±74.80）mL]。 该研究认为能有效改善患者的前列腺栓塞情况。

该组病例归纳总结为:前列腺动脉发自膀胱上下动脉 （inferior vesical grtery）45%, 发自阴部动脉（internal pudendal artery）30%， 发自闭孔动脉 （abturator artery）15%,发自髂内动脉臀上支（internal iliac artery）及其他分支（臀下动脉、脐动脉、直肠下等）9%、发自髂外动脉1%。

一般造影显示: 无论前列腺动脉的起源的差别如何，最终供应前列腺（抵达前列腺边缘）的动脉有两个分（支）前外侧支（posterior-lateral branch）和后外侧支（posterior-lateral bianch） 前者是供应前列腺中央部分和BPH 结节的血管，多为优势供血血管，是理想的栓塞动脉，而后外侧支主要供应前列腺周边部分，向后可与直肠-精囊腺动脉交通，个别病例前列腺可出现3～4 支动脉供血。

虽然各种报道前列腺动脉的起源不同但主要有以下影像学特点。

①前列腺动脉的特征性由外向内的卷曲前行；②直达前列腺实质内， 前列腺血管造影实质期前列腺区染色呈半个栗子状； ③前列腺动脉一般不穿越耻骨联合中线延伸向对侧盆腔； ④极少数病例发现两侧前列腺动脉之间的相互沟通在前列腺体内的动脉分支是相互吻合的，因此经一侧前列腺动脉注入栓塞材料，可能阻断整个前列腺的动脉血供。

3.1 栓塞材料的选择

Embosphere 的特性(麦瑞通三丙烯微球)。 ①球形:与血管管腔形状一致；达到完全的机械填充；不需其他材料来减低血流以利血栓形成； 不移动， 与血管壁贴合， 形成永久栓塞； 可以尽量接近管径相仿的血管末梢。 ②粒径精确性。 ③高度亲水性:亲水性好=不聚集；血流导向性的释放到指定地点；每个微球独立的行走，不聚集；注射省时省力。④可压缩性:33%的最大压缩能力，顺利通过微导管；可以使用比微球直径还小的微导管。 ⑤生物相容性，不引起炎症反应:安全性好；不降解。

3.2 PAE 治疗术存在的问题和难点

①高龄患者多存在比较严重的髂动脉粥样硬化，动脉迂曲等。 另有约5%患者存在开口狭窄甚至闭塞使超选择前列腺插管困难和失败。

②另一部分患者只能找见一侧盆腔的前列腺动脉，此种情况不得不实施单侧前列腺动脉栓塞。

③对一部分患者前列腺解剖的认识。 认知尚有一定局限性， 对参与前列腺供血的动脉是多支还是非生理交通支判别不甚明确。 实施栓塞术时有5 例患者出现由于微小的栓塞微粒通过细小的交通吻合支或逆流进入阴茎背动脉远端形成龟头表皮组织坏死， 经外科换药处理，1 个月内都基本愈合。

④介入手术由于双侧股动脉穿刺入路。 术中根据患者年龄较大及血液化验报告结果分别给予3 000～5 000 U 肝素化。术后由于加压包扎的紧张度不够和患者肢体移动的影响，一部分患者可出现皮下出血和淤血，术后给予及时对症处理，1 个月左右皮下淤血可吸收。

4 小结

PAE 治疗BPH 被视为近年泌尿外科和介入放射学新的重要进展之一， 对BPH 有其重要的治疗价值和意义。 前列腺动脉栓塞术治疗前列腺增生作为一个新的技术， 目前其主要要面对的问题是患者将信将疑的目光和来自医院相关临床学科对介入诊疗不理解和不认识而发出的责难和抵制。 所以启动全面的普及应用有一定的难度[5-6]。

PAE 作为一种前列腺增生的补充新的治疗技术，在不受前列腺体积的限度，总体而言体积越大，血供越丰富则技术及临床成功率越高。 可以选择性应用在经药物治疗无效，影响生活质量，无外科手术治疗指征，也不适合其他微创治疗的患者[7-8]。 尤其是临床上无理想办法摘除尿袋的患者。 从国外的报道及该院的总结介入资料，认为在一定基础上技术应用适当、选择适宜的栓塞材料。临床有效率可以达到85%以上。大部分带尿袋患者在介入治疗后能够拔除尿袋并能够成功的自行排尿。