急性孤立性小腿肌间静脉血栓溶栓与抗凝治疗的疗效研究

林峰，刘羽，肖德贤

1.福建医科大学附属闽东医院普通外科,福建福安 355000；2.福建医科大学附属闽东医院超声医学科,福建福安 355000

孤立性小腿肌间静脉丛血栓（IMCVT）是指一类原发性且局限在小腿腓肠肌、比目鱼肌静脉丛的静脉血栓[1]。IMCVT的形成与制动、静脉淤滞、手术及卧床休息等相关,但由于IMCVT的临床症状相对不典型加上临床医生对于静脉丛血栓认识方面欠缺,易导致发生漏诊现象,进而可能发展成下肢深静脉血栓形成或肺栓塞等严重并发症[2-3]。IMCVT且与其他位置急性下肢深静脉血栓相比,前者临床症状相对较轻,但当前临床上尚缺乏循证医学证据对其进行规范治疗指导[4]。为了探讨IMCVT溶栓治疗与抗凝联合治疗的近期效与安全性情况,该研究方便选取该院2016年4月—2019年10月收治43例急性孤立性小腿肌间静脉血栓患者作为研究对象,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治43例急性孤立性小腿肌间静脉血栓患者作为研究对象。患者依据治疗方法不同分为A、B两组,A组纳入20例、B组纳入23例。A组包括男性12例、女性8例；患者年龄35～76岁,平均年龄（54.7±6.5）岁；发病时间1～7 d,平均（4.5±1.3）d；血栓部位包括左侧8例、右侧10例,双侧2例；10例行走时小腿酸痛、6例足踝酸胀、4例无症状；近期存在手术史13例、外伤3例。B组包括男性12例、女性11例；患者年龄36～74岁,平均年龄（54.9±6.7）岁；发病时间1～7d,平均（4.6±1.5）d；血栓部位包括左侧10例、右侧9例,双侧4例；2例无症状、15例行走是小腿酸痛、4例足踝酸胀、2例无症状；近期存在手术史11例、肿瘤患者4例,肺栓塞1例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入患者在入组前均明确研究内容并签署知情权同意书,该研究经院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:患者均经临床检查、D二聚体检查及超声诊断,且诊断结果符合急性孤立性小腿肌间静脉血栓临床诊断标准；患者均未见合并脑、心、肺、肾等脏器器质性疾病；患者均意识清楚能主动配合进行治疗,且具有定期复诊的条件和能力[5-6]。排除标准:治疗前经非正规溶栓或抗凝治疗患者；在院外接受治疗的IMCVT；对治疗使用溶栓或抗凝药物存在过敏反应患者；合并凝血功能障碍患者；存在器质性损伤患者。

1.3 方法

A组患者予以尿激酶（H42021792）经短鞘肌间静脉置管溶栓治疗结合依诺肝素（H20064067）抗凝治疗。溶栓治疗采用生理盐水150 mL加尿激酶30～50万单位,经肌间静脉微量泵缓慢注射给药,维持24 h,治疗3～5 d；联合抗凝采用依诺肝素100 Axa IU/kg每次,每12小时1次,皮下注射。在治疗期间每天对患者进行1次复查,检查内容包括凝血功能、血常规,以监测血小板计数水平以及纤维蛋白原水平调整溶栓剂量。治疗5 d后进行下肢深静脉静脉彩超及肺动脉CTA检查,血栓溶解后3个月返院进行门诊随访。B组采用依诺肝素钠100 Axa IU/kg每次,每12小时1次,经皮下注射给药,同时口服华法林2.5 mg,1次/d,3～5天查PT时间,调整华法林用量,待INR维持2～3后停依诺肝素,后期维持抗凝治疗3个月,治疗后3个返院进行门诊复查。

1.4 观察指标

①患者于出院前及治疗后3个月分别进行下肢静脉彩超及肺动脉CTA检查,观察对比两组患者血栓清除率,其中,血栓清除率=（血栓完全消失例数+血栓部分消失例数）/该组总例数×100.0%[7]。②于治疗后3个月（近期）对比两组患者治疗效果及并发症情况,疗效评价分为治愈、好转、无效及复发,治愈:经治疗后患者临床症状均消失,栓塞段静脉再通,未见管壁增厚、管腔扩张等现象；好转:经治疗后患者临床症状均消失,部分栓塞段再通,伴或不伴有管壁增厚、管腔扩张等现象；无效:经治疗后症状未缓解,栓塞段静脉未见再通；复发:治疗后临床症状再次出现、发现新发静脉血栓[8]。③观察对比两组患者治疗3个月内不良反应发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料的表达方式为（±s）,采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)],采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者出院前及治疗后3个月血栓清除率

A组患者出院前血栓清除率95.00%,治疗后3个月血栓清除率95.00%；B患者出院前血栓清除率65.22%,治疗后3个月血栓清除率78.26%；A组患者出院前及治疗后3个月血栓清除率相比B组更高,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者出院前及治疗后3个月血栓清除率对比[n(%)]

2.2 两组患者出院前及治疗3个月疗效

A组患者出院前治愈率为80.00%相比B组患者43.48%明显更高,A组患者出院后3个月治愈率为95.00%相比B组患者52.17%明显更高,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者出院前及3个月疗效对比[n(%)]

2.3 两组患者治疗3个月内不良反应情况

两组患者治疗过程中并发症发生率用Fisher确切概率法比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症情况对比

3 讨论

随着临床医学工作者对下肢深静脉血栓形成的认识提高,征对孤立性小腿肌间静脉血栓（IMCVT）的临床诊治也逐渐受到重视,但对于治疗方法的选择上现存较大的争议[9-10]。在第三版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中,未对IMCVT治疗提出统一的规范。

该研究通过短期溶栓+抗凝对比单纯抗凝治疗对IMCVT疗效及安全性得到新的结论。有研究结果认为,肌间静脉血栓形成相比于髂骨静脉、股静脉及腘静脉等部位血栓形成仅是发病部位不同,在发生机制上相同[11-13]。因此,治疗的原则也应相同,即通过抗凝治疗仅起到预防血栓形成症状加重的效果,结合溶栓治疗才能有效溶解血栓、加速血管再通的恢复并预防肺栓塞等严重并发症发生等[14-15]。门殿霞等[16]研究中,针对纳入的肌间静脉血栓患者予以溶栓治疗和抗凝治疗,治疗后予以患者下肢深静脉彩超检查,研究提示,在治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月后患者的血栓再通率为51.6%、85.8%及95.8%,该研究提示溶栓治疗和抗凝治疗6个月患者的血栓再通率最高。该研究采用肌间静脉内置管溶栓联合抗凝治疗,3个月再通率为95.00%,基本与门殿霞等的研究相当。

治疗过程中,A组注意腓肠肌为内、外侧肌群,各自独立走形静脉,而肌间静脉血栓往往两条静脉内都有血栓,因此置管时把短鞘置入汇合点下方,才能达到全面溶栓效果。其次,肌间静脉血栓外周型深静脉血栓,血栓量少,因此尿激酶的使用方法为30～50万U/d加生理盐水150 mL,由患肢的肌间静脉内处注入。在溶栓过程中监测纤维蛋白原及血小板变化,控制纤维蛋白原在1.5～2.0 g/L,当纤维蛋白原低于1.5 g/L,停用尿激酶[17-20]。B组抗凝治疗则作为IMCVT的基础治疗方法,通过抗凝治疗,能有效延长患者凝血时间并减少血栓形成与血栓蔓延,但需注意的是抗凝治疗无法起到溶解血栓的效果。特别是高凝患者,如恶性肿瘤晚期,单纯抗凝无发阻止血栓进展,甚至血栓脱落及肺动脉栓塞。庞晶等[17]提出,恶性肿瘤为小腿肌间静脉血栓形成独立危险因素,该实验中,B组患者3例患者复发均为恶性肿瘤患者。通过该研究,对IMCVT急性期患者也同时予以抗凝治疗结合溶栓治疗,在及早溶解肌间静脉丛血栓的同时也起到预防肺栓塞并发症发生与血栓延伸的作用,可有效缓解患者的症状,疗效明确[18]。

芦小龙等人[19]通过小腿肌间静脉血栓38例临床分析,提示溶栓治疗为肌间静脉血栓进展期可选择治疗方法,但要注意出血风险。该研究患者溶栓治疗组,出血并发症发生率为5.00%,在住院期间发生,及时停尿激酶没有恶性事件发生。溶栓组患者中有1例用肝素抗凝治疗5 d后出现肝素诱导性血小板减少,予以停用肝素类药物改阿加曲班血小板回升,因此肝素类抗凝治疗5～14 d注意检查血小板,如出现血小板低于原参考值50%,要及时更换抗凝药物。

综上所述,对于孤立性小腿肌间静脉血栓急性期患者,在临床上应予以尿激酶肌间静脉注射溶栓治疗结合短期抗凝治疗,该疗法可有效提高近期疗效,值得在临床上进行推广与运用,但远期有效有待进一步研究。