间歇经口管饲在持续植物状态患者营养支持中的应用

李洪波，刘海艳，耿 丹，张 慧

(江苏省淮安市康复医院康复医学科，江苏 淮安 211600)

随着脑血管疾病发生率持续上升及现代交通越来越发达，神经内外科部分重症患者发病率呈增长明显趋势，原发性脑损伤严重，现代重症急救技术的相对发展，罹患脑损伤疾病的患者病死率呈下降趋势，该类患者治疗期间意识障碍持续时间较长，随之而来的是，经积极治疗后，患者保留有基本的生命体征，患者成为持续植物状态(Persistent Vegetative State，PVS)。长期肠内营养支持是该类患者康复的基础措施之一，长期肠外营养既不经济也不现实，而选择合理的肠内营养支持方式有利于提高患者免疫力，确保患者营养的足够摄入，利于原罹患疾病的恢复[1]。该类患者采用经皮胃镜下胃造瘘技术，是非常有效的治疗手段之一，但限于传统观念及经济等原因，临床实践中患者家属多不能接受经皮胃镜下胃造瘘补充营养的方式。故在国内临床上患者常以留置鼻胃管为肠内营养途径主要途径，留置鼻胃管定期更换容易，管饲方式简便，利于患者家属操作，但不可否认的是长期鼻胃管留置临床上经常出现营养摄入不足、鼻咽黏膜糜烂及破溃、留置鼻胃管所致压力性损伤及呕吐致胃内容物返流误吸而引起吸入性肺炎、呃逆、消化道反复出血等并发症，且患者家属依从性随着留置时间延长依从性减低。我科对PVS的患者优化营养给予方式，应用经口管饲技术进行间歇给予流质食物及水予以补充营养[2]，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2018年1月～2020年1月我科收治符合PVS标准的40例患者，对照标准进行PVS打分，分值结果显示均位于 1～3分之间[3]，PVS诊断符合相关标准[4]，所有符合入组要求的全部40例PVS患者均需要肠内营养支持，排除人为干扰采用随机分组，分为观察组和对照组，每组20例。观察组采用经口管饲技术间歇喂饲，对照组采用留置鼻胃管给予营养支持。所选病例符合满足以下条件：①患者家属配合并主动参与间歇经口管饲治疗；②患者住院期间需肠内营养支持，无肠内营养支持禁忌证；③排除有严重脏器疾病，如心、肺、肝及肾等重要脏器功能障碍，本次研究经过我院医学伦理委员会同意。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2治疗方法：两组患者均予基础临床治疗及系统康复治疗措施；将随机分组的两组患者采用不同营养支持方法，观察组：采用间歇经口管饲给予营养补充，具体方法为经口腔置管后入食管上段，评估无误入气道等情况下，间歇喂食，注入物质为流质饮食、水或碾碎经过处理的药物，注入量从150 ml开始，结合患者管饲情况，循序渐进逐步过渡至每次500 ml左右，每天定时进食[5]。对照组：留置鼻饲管给予营养支持，注入物质为流质饮食、水或碾碎经过处理的药物，200 ml/次，5～6次/d。

1.3观察指标：两组患者均在治疗前后(入院第1天及治疗后第28天)采集相关指标，记录统计患者营养状况数据(测量患者的上臂肱三头肌皮褶厚度、外周静脉血采集血红蛋白及血清蛋白数值)；同时对比两组患者并发症治疗前后的(肺部感染、消化道出血、呃逆)的发生情况。

1.4统计学分析：采用统计学软件处理，两样本计量资料组间采用t检验分析，两样本计数资料组间采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后营养状况比较：两组患者治疗前组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。观察组营养状态指标治疗后优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者治疗前后并发症发生情况比较：两组患者治疗前组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后营养状态比较

表3 两组患者治疗前后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

PVS多见于神经内外科重症患者，神经外科重症颅脑外伤及神经内科重症脑血管疾病，如弥漫性脑实质伤、外伤性颅内多发血肿、严重的脑卒中、缺血缺氧性脑病后遗症等，随着现代急救医学能力发展和进步，即使经积极治疗后，由于脑实质性损伤严重，以后PVS的患者会越来越多。患者急性期病情重、病死率高，后期致残率高，常合并有气管切开状态，且有意识障碍，无法自主进食，需外源性营养支持。且患者住院时间长，并发症多，如脑损伤相关性肺部感染、营养摄入不足、管道感染等。营养支持在患者的整体治疗中的作用毋庸置疑，胃肠道肠内给予营养液，尤其是长期使用是维持患者生命的重要保障，相对于肠外营养支持，其具有营养全面、费用低廉、并发症少等优点。故在临床实践中，一旦患者具有肠内营养指征，临床中应及早应用，同时营养支持有助于改善PVS患者的机体免疫力，降低相关并发症的发生率，提高患者唤醒的概率，有助于提高患者及其家人的生活质量。长期留置鼻胃管并发症较多，如留置的胃管对鼻黏膜刺激易致黏膜损伤、反流所致吸入性肺炎、留置胃管对胃黏膜的反复刺激所致消化道出血、膈神经刺激所致的呃逆等；经皮胃镜下胃造瘘也不失为一种良好的肠内营养支持替代方式[6]，获得美国胃肠协会推荐的首选方法。因国内传统观念的影响，以及经济等原因，临床开展的不多。寻找更接近生理状态，易于患者或患者家属接受的喂食方式显得更人性化。近年来我科改进PVS患者的肠内营养支持方式，采用间歇经口食管管饲的营养支持方法对该类患者进行营养支持治疗方法，取得一定效果。

间歇经口管饲营养管为郑州大学吞咽障碍研究所曾西教授等研发。该种方法替代进食，无创且操作简单，无留置鼻胃管感官易于被患者家属接受[2]。该所研发的曾氏营养管，改进了众多同仁探索经口食管管饲技术所使用的饲养管，替代了使用胃管应用于经口至食管管饲方式。在合理营养评估及吞咽功能评估等前提下，在无禁忌证的患者中，采用间歇给予管饲喂养方式，具有模拟人体生理进食状态，其在患者家属参与下逐步过渡至患者家属自行管饲，具有诸多优点。我科在应用该项技术的过程中，结合植物状态患者长期营养支持的需要，在取得患者家属同意的前提下，将其应用于该类患者中，间歇喂饭，在患者需要补充饮食、水及药物时，自管饲给予，且患者无留置鼻胃管的感官不适感，赢得患者家属的好评。该营养喂养管，主体成分为具有含金属条便于X线显影下的硅胶管，患者入院后评估后即予间歇经口管饲和管饲注食，注重患者家属的参与度，经口插入，越过环咽肌，插入至食管上段，评估未进入气管等情况下，缓慢注入水、流质食物或碾碎经过处理的药物，注入量从150 ml开始，结合患者管饲情况，循序渐进逐步过渡至每次500 ml左右，每天定时进食，结合患者情况制定个体化方案，必要时增加管饲次数，保证患者营养，并做好患者家属的管饲指导，为患者出院后长期管饲营养支持做准备。

本研究结果显示观察组营养状态指标治疗后优于对照组，两组治疗前均无明显差异。说明经口管饲技术在PVS患者营养支持中应用具有优势，能够提升患者的营养状况。并发症情况中治疗前两组并发症的发生率相比差异无显著性，治疗后观察组肺部感染、消化道出血、呃逆发生率明显低于对照组。经口管饲技术能够减少肺部感染、消化道出血、呃逆发生。

综上所述，在PVS患者中通过采用间歇经口管饲技术，能够有效保证营养，显著降低肺部感染、消化道出血、呃逆等的发生，且具有操作方便、易于被患者家属接受等特点。在临床工作中具有明显的推广应用价值。