小剂量甲强龙静脉滴注对脓毒性休克患儿炎性反应及免疫功能的影响

谢宝珍

(广西壮族自治区桂东人民医院，广西 梧州 543000)

脓毒性休克作为小儿常见急重症，多是指由脓毒症所致的急性循环障碍，是导致患儿死亡的重要原因。目前控制感染、扩充血容量及心血管活性药物为脓毒性休克常规治疗方案，能够在一定程度上抑制病情进展，但病死率仍居高不下[1]。糖皮质激素甲强龙能够对过度激活的免疫系统发挥拮抗作用，改善炎性症状，稳定循环系统[2]。有研究指出，小剂量糖皮质激素治疗能够逆转脓毒性休克，但能否早期使用仍不十分明确，可能会抑制免疫功能、增加二重感染风险，为限制该治疗方案的临床使用重要原因[3]。本研究将观察小剂量甲强龙静脉滴注对脓毒性休克患儿炎性反应及免疫功能的影响，期望为临床治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年1月～2019年12月我院治疗的90例脓毒性休克患儿临床资料，依据治疗方案的不同将其分为两组，将接受经典方案治疗的45例患儿组成对照组，接受小剂量甲强龙联合经典方案治疗的45例患儿纳入观察组。对照组男25例，女20例；年龄6～11岁，平均(8.93±0.64)岁；基础疾病：泌尿系感染、中枢神经系统感染、肺炎分别为6例、10例、29例。观察组男22例，女23例；年龄6～10岁，平均(8.89±0.61)岁；基础疾病：泌尿系感染、中枢神经系统感染、肺炎分别为6例、8例、31例。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。纳入标准：①脓毒性休克诊断标准：《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[4]；②临床资料较为完善；③可耐受甲强龙治疗。排除标准：①近3个月内接受过糖皮质激素治疗；②肝、肾功能不全；③合并血液系统疾病。

1.2方法：依据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中标准，对照组接受经典方案治疗，患儿出现组织低灌注及意识改变，实施氧疗、初始复苏治疗，将等渗0.9%氯化钠溶液或胶体液20 ml/kg静脉推注，保持呼吸道通畅，实施抗生素治疗，改善血钙、血糖；针对液体复苏反应良好者，实施重症监护，反之实施强心药物治疗，完成中心静脉通道建立，必要时开放呼吸道；冷休克通过输注多巴胺纠正，针对多巴胺抵抗者，选取肾上腺素，暖休克通过输注去甲肾上腺素纠正，针对儿茶酚胺抵抗性休克，实施血管扩张剂、去甲肾上腺素及输液治疗，并依据患儿实际情况实施体外肺膜氧合、血滤过治疗。于对照组基础上，观察组在确诊8 h内静脉滴注1～2 mg/(kg·次)小剂量甲强龙(Pfizer Manufacturing Belgium NV，批准文号H20130302)治疗，每隔12 h治疗1次，持续治疗3～5 d后不断减少剂量，连续治疗7 d。

1.3评价指标：①炎性反应：治疗前、治疗7 d后采集两组肘静脉血，通过酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，检测试剂盒由上海康朗生物科技有限公司提供。②免疫功能：治疗前、治疗7 d后采集两组肘静脉血，通过流式细胞仪(Cobas b 221型，德国罗氏公司提供)测定CD4+、CD8+水平。

2 结果

2.1两组炎性指标对比：治疗前两组炎性指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组炎性指标对比

2.2两组免疫功能指标对比：治疗前两组免疫功能指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组CD8+水平低于对照组，CD4+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组免疫功能指标对比

3 讨论

针对脓毒性休克患儿能否早期应用小剂量糖皮质激素治疗尚无确切标准，临床资料显示，约有60%的脓毒性休克患儿存在肾上腺皮质功能不全，伴有不同程度的皮质醇耐受，而机体对抗脓毒性休克的重要机制是垂体-下丘脑-肾上腺轴，为糖皮质激素的应用提供了依据[5-6]。基于糖皮质激素能够促使循环中儿茶酚胺受体对血管活性因子敏感性增加，纠正血管麻痹状态，逆转休克。2018年中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南中指出，脓毒性休克患儿在接受血管活性药物及液体复苏治疗效果不佳时，可采用小剂量糖皮质治疗。

甲强龙属于人工合成糖皮质激素，具有强大的抗感染作用，能够从抑制炎性因子、补体及内皮细胞活化等多个环节上对炎性反应瀑布式级联反应进行控制，阻断炎性反应，改善过度炎性反应[7]。经研究发现，脓毒性休克病理特点以免疫功能紊乱及过度炎性反应为主要表现，而细胞因子激活垂体-下丘脑-肾上腺轴为根本原因，故有研究指出，在脓毒性休克患儿治疗中若将炎性反应过程阻断能够纠正免疫功能及氧代谢紊乱[8]。李刚等研究中指出，虽然糖皮质激素用于脓毒症休克治疗中的争议不断，但目前指南共识更倾向于能够选取短程、小剂量糖皮质激素治疗，其研究结果得出，重症社区获得性肺炎合并脓毒性休克患者接受糖皮质激素治疗能够发挥一定的积极作用，有利于降低炎性因子水平，改善氧合，且短期使用并不会增加不良反应[9]；石晓娜等研究中观察了早期应用糖皮质激素治疗脓毒性休克的临床疗效，其研究结果得出，小剂量糖皮质激素的使用能够促进脓毒性休克患儿病情转归，改善免疫功能及炎性反应症状[10]。本研究结果显示，治疗后观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组，与上述研究结果较为相似。提示在经典方案治疗基础上，辅以小剂量甲强龙治疗脓毒性休克控制炎性反应效果确切，能够抑制炎性反应的触发及放大，避免进一步加重炎性损伤。脓毒性休克患儿多伴有免疫功能抑制现象，而糖皮质激素作为免疫抑制剂，可能将对患儿免疫功能造成进一步抑制作用。T淋巴细胞亚群作为评估免疫功能重要指标，本研究中，治疗后观察组CD8+水平低于对照组，CD4+水平高于对照组，提示小剂量甲强龙的使用能够改善患儿免疫功能，分析原因可能为甲强龙对患儿免疫功能抑制作用轻微，但该药物能够对机体内炎性反应进行有效快速抑制，进而缓解病情，减轻脏器功能损伤，促使患儿免疫功能得以改善。由于本研究样本量较少，随访结果缺乏，且样本来源单一。后期仍需加大样本量，实施多中心前瞻性对照研究，随访观察不同剂量和治疗时机对脓毒性休克患儿预后的影响，进一步明确糖皮质激素在脓毒性休克治疗中的价值。

综上所述，小剂量甲强龙治疗脓毒性休克能够抑制患儿机体内炎性反应，严格控制剂量和治疗时间，对抑制炎性反应和淋巴细胞凋亡有间接作用，会对改善免疫功能和预后具有一定改善，期待后期进一步深入研究，以提升该疾病治疗水平。