控制营养状态评分与2型糖尿病患者下肢血管病变的相关性研究

杜心怡，孙 侃，延 芳

(1.石河子大学医学院第一附属医院内分泌代谢科，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院营养科，新疆 石河子 832000)

中国成人糖尿病患病率已高达10.9%[1]，其中主要为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)。下肢血管病变(lower peripheral arterial disease LPAD)通常指下肢动脉粥样硬化性病变，是T2DM的常见并发症之一，根据2018年的一项最新研究指出[2]，目前我国2型糖尿病LPAD的患病率为21.2%，有研究表明营养不良可能促进动脉粥样硬化的形成[3]，CONUT评分是一项客观筛查营养工具，其简单、易操作且不增加经济成本[4]，适用于所有人群[5]，目前针对营养状态与T2DM患者的下肢血管病变关系的相关研究较少，故本研究旨在分析CONUT评分与T2DM患者下肢血管病变的相关性，为预防下肢血管病变的策略制定提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究纳入新疆石河子地区自2017年～2019年在我院收治的2型糖尿病患者273例，入选患者均符合1999年世界卫生组织的2型糖尿病诊断标准。通过检测患者的踝肱指数(ABI)，分为下肢血管病变组(PAD组，ABI<0.9)100例，非下肢血管病变组(NPAD组，ABI≥0.9)173例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，研究前已经与所有研究对象进行了沟通，解释本研究的目的，患者均同意配合。

1.2排除标准：①合并有糖尿病急性并发症者；②ABI>1.3的可疑动脉钙化患者；③合并有急慢性感染及近期手术及骨折者；④合并严重心、肝、肾脏疾病及恶性肿瘤患者；⑤不愿接受评估者；⑥长期卧床者；⑦合并血液系统疾病患者；⑧近期行溶栓术者。

1.3研究方法：

1.3.1一般资料收集：收集内容包括年龄、性别、体重、身高、收缩压、舒张压、糖尿病病程、高血压、冠心病、脑血管病病史，阿司匹林、降脂药服药史，吸烟史，计算体质指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。

1.3.2生化指标检测：禁食8～10 h 后于清晨抽取所有受试者静脉血，送我院检验科检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、总淋巴细胞计数、血清白蛋白、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、空腹C肽、胱抑素C(Cystatin C，CysC)。

1.3.3采用下肢超声多普勒检测仪测定ABI:患者取仰卧位，测定双侧前臂肱动脉血压，以高值为肱动脉压;双侧胫后动脉和足背动脉收缩压的高值为该侧的踝动脉压，计算ABI(ABI=肱动脉压/踝动脉压)。双侧胫后或足背动脉的ABI中有一项小于0.9,即诊断为下肢血管病变。

1.3.4CONUT评分：血清白蛋白在35～45 g/L之间记0分，在30～34.9 g/L之间记2分，在25～29 g/L之间记4分，<25 g/L记6分;总淋巴细胞计数(个/mm3)>1 600记0分，1 200～1 599之间记1分，800～1 199之间记2分，<800记3分；总胆固醇>180 mg/dL记0分，140～180 mg/dL之间记1分，100～139 mg/dL之间记2分，<100 mg/dL记3分;将前面3项指标所得分相加得出总分:其中 0～1 分为正常、2～4 分为轻度营养不良、5～8 分为中度营养不良、>8分为重度营养不良。

2 结果

2.1两组一般情况及临床特征比较：共273例2型糖尿病患者，其中PAD组(n=100)，NPAD组(n=173)。与NPAD组相比，PAD组年龄、病程、BMI、CONUT评分、TG、CysC水平、合并高血压、冠心病、服用降脂药、阿司匹林比例更高，HDL-C、淋巴细胞计数、男性比例更低，差异有统计学意义(P<0.05)。以CONUT≥2为判定营养异常的标准，PAD组营养异常45例，占45.00%，NPAD组营养异常36例，占20.81%，差异有统计学意义(P<0.001)。两组间其他指标的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究对象一般资料及临床特征比较

2.2T2DM患者下肢血管病变的多因素分析：将单因素分析有意义的因素：年龄、性别、BMI、病程、CONUT评分、合并高血压、合并冠心病、服用阿司匹林、服用降脂药、TG、HDL-C、CysC、淋巴细胞计数作为自变量，以是否为下肢血管病变作为因变量，进行多因素logistic逐步向前回归分析，结果显示CONUT评分(OR=1.582,95%CI：1.093～2.289，P=0.015)，年龄(OR=1.063，95%CI：1.027～1.100，P<0.001)、胱抑素C(OR=10.099,95%CI:1.736～58.758，P=0.010)、TG(OR=2.906,95%CI：1.552～5.548，P=0.001)是T2DM患者下肢血管病变的独立危险因素。见表2。

表2 Logistic二元回归分析影响T2DM患者下肢血管病变的危险因素

3 讨论

随着人们生活水平的提高，营养平衡及补充对疾病的影响日益受到临床医生的重视，准确评估患者的营养状况，发现营养状态异常和设计合理的营养处方，是临床工作中不容忽视的重要方面。Stenvinkel等通过对终末肾病期患者的研究，提出了营养不良-炎性反应-动脉粥样硬化综合征(malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS)概念,认为营养不良、炎性反应、动脉粥样硬化三者之间可相互影响，其中，营养不良一方面可通过诱发炎性反应的发生影响血管内皮功能、增加氧化应激，从而促进动脉粥样硬化的形成[6]。另一方面营养不良时的低蛋白状态可导致载脂蛋白产生异常，血浆纤维蛋白原升高、血黏度增加导致动脉粥样硬化[3，7]。2019年日本的一项研究也显示，CONUT评分诊断的营养不良与T2DM患者颈动脉粥样硬化有明显的相关性[8]，提示营养状态可能影响T2DM患者大血管病变的发生和进展，本研究发现T2DM合并LPAD的患者较不合并LPAD的患者营养异常的比例更高，提示患者的营养状态与LPAD具有相关性。

CONUT评分是一个客观营养评价工具，与成熟的主观评价法(Subjective Global Assessment，SGA)具有较好的一致性[9]，可用于营养筛查，帮助识别早期营养不良患者，CONUT评分越高，患者的营养不良程度越重，郭丽银等发现血清白蛋白水平与T2DM患者下肢血管病变具有明显相关性[10]，冯静等人的研究指出，在动脉粥样硬化的形成过程中，CD8+T淋巴细胞数量减少，提示动脉粥样硬化的过程中伴随着免疫反应[11]。CONUT评分中包括蛋白储备、免疫炎性反应状态以及热量消耗三个方面[12]，不仅可较全面评估患者营养状态，也适用于评估动脉粥样硬化风险，在许多领域内、如心血管、肿瘤专业，已发现其可作为疾病发病风险的预测因子[12-14]。本研究结果提示CONUT评分越高，T2DM患者发生下肢血管病变的风险越高，CONUT 评分或可作为T2DM患者下肢血管病变的预测因子，帮助临床医生早期识别下肢血管病变风险人群，且CONUT评分可通过软件实现自动化计算，具有低成本、高效率的优点，有较好的临床应用前景。

本研究不足之处在于本研究为一项横断面研究，且样本量较少，改善患者的营养状态是否能预防下肢血管病变的发生以及延缓疾病的进展仍需要进一步干预性实验研究。