不同时期应用阿仑膦酸钠片对老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术后关节功能和骨密度的影响

莫钟才，李 彦，符方涛

(1.定安县人民医院创伤骨科，海南 定安 571200；2.海南医学院第二附属医院创伤骨科，海南 海口 570311)

股骨颈骨折(femoral neck fracture,FNF)是指从股骨头至股骨颈基底部之间的区域发生骨折，其多发于老年群体[1]。随着我国人口老龄化加重，老年人发生骨质疏松的风险急剧增加，FNF发生率呈升高趋势，严重影响老年患者的生活质量。髋关节的解剖结构具有特殊性，从而增加了FNF临床治疗的难度，再加上髋关节稳定性差，容易发生移位，导致骨折愈合困难[2]。目前，临床一般采取手术治疗FNF，髋关节置换是治疗老年FNF最常用的手术方法，其可以有效调整关节结构，改善患者预后，但老年患者多存在骨质疏松，全髋关节置换术后容易发生骨吸收和骨丢失，一定程度上会缩短假体的使用时间，严重影响患者的预后[3]。阿仑膦酸钠片是第3代双磷酸盐类药物，其可通过多种途径有效抑制破骨细胞的骨吸收作用，维持骨结构，降低矿化程度，增加骨密度，从而增加骨强度，减缓和预防骨质疏松[4]。有研究显示，骨质疏松性骨折术后应用双磷酸盐类药物可以显著改善预后[5]。目前，关于FNF术后阿仑膦酸钠片的应用时期尚无定论，本研究旨在探讨不同时期应用阿仑膦酸钠片对FNF患者术后关节功能及骨密度的影响，为阿仑膦酸钠片的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月至2019年10月定安县人民医院创伤骨科收治的老年FNF患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合FNF诊断标准[6]，并经影像学检查确诊；(2)年龄60～82岁；(3)具有明确的全髋关节置换术指征，且均为首次行全髋关节置换术。排除标准：(1)病理性骨折；(2)严重肝、肾功能障碍；(3)凝血功能障碍；(4)合并类风湿性关节炎、髋关节骨性关节炎等；(5)3个月内使用过双磷酸盐类、激素类等药物。本研究共纳入老年FNF患者92例，所有患者行全髋关节置换术，根据术后阿仑膦酸钠片应用时期将患者分为观察组和对照组，每组46例。观察组：男12例，女34例；年龄61～79(68.92±5.34)岁，体质量指数20～26(23.27±2.56)kg·m-2；假体类型：非骨水泥型股骨假体40例，骨水泥型股骨假体6例；血清钙1.75～2.37(2.08±0.22)mmol·L-1，血清 25-羟基维生素D 15.12～29.45(22.93±6.21)μg·L-1。对照组：男14例，女32例；年龄60～82(69.25±5.45)岁，体质量指数20～27(23.54±2.62)kg·m-2；假体类型：非骨水泥型股骨假体38例，骨水泥型股骨假体8例；血清钙1.82～2.41(2.12±0.25)mmol·L-1，血清25-羟基维生素D 14.68～28.27(21.58±6.13)μg·L-1。2组患者的性别、年龄、体质量指数、假体类型及血清钙和25-羟基维生素D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法所有患者行全髋关节置换术，术后2组患者均给予碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029)600 mg，早餐前30 min空腹口服，每日1次，连续治疗3个月。观察组患者术后第3周、对照组患者术后第13周开始给予阿仑膦酸钠片(扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20065637)10 mg，早餐前30 min空腹口服，每日1次，连续治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 髋关节功能分别于术后2周及3、6个月采用Harris评分量表评估患者髋关节功能优良率[7]。Harris评分总分为100分，评分越高表明髋关节功能越好，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.2 骨密度采用Gruen分区法[8]将假体周围骨密度测量区域分为7个感兴趣区(region of interest,ROI)，即ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 4、ROI 5、ROI 6、ROI 7；分别于术后2周及3、6个月应用Hologic双能X线骨密度仪(美国Hologic公司)检测7个ROI的骨密度。

1.3.3 不良反应观察2组患者治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者术后髋关节功能优良率比较观察组患者术后2周及3、6个月髋关节功能优良率分别为17.39%(8/46)、73.91%(34/46)、91.30%(42/46)；对照组患者术后2周及3、6个月髋关节功能优良率分别为15.22%(7/46)、41.30%(19/46)、71.74%(33/46)；2组患者术后3、6个月髋关节功能优良率显著高于术后2周，术后6个月髋关节功能优良率显著高于术后3个月，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后2周髋关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月，观察组患者髋关节功能优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者术后假体周围骨密度比较结果见表1。2组患者术后3、6个月ROI 1、ROI 6和ROI 7的骨密度显著低于术后2周，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后3个月ROI 2、ROI 3、ROI 5的骨密度显著低于术后2周，术后6个月骨密度显著高于术后2周和3个月，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后2周及3个月，2组患者ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 4、ROI 5、ROI 6及ROI 7的骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，观察组患者ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 5、ROI 6及ROI 7的骨密度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者ROI 4的骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者术后假体周围骨密度比较

2.3 2组患者治疗期间不良反应比较观察组患者发生恶心1例，呕吐，肌痛1例，腹泻1例，下肢深静脉血栓1例；不良反应发生率为10.87%(5/46)。对照组患者发生恶心1例，便秘2例，肌肉痉挛1例；不良反应发生率为8.70%%(4/46)。2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.123，P>0.05)。

3 讨论

随着人口老龄化加重，骨质疏松发病率呈升高趋势。股骨是人体最主要的承重骨骼，当发生骨质疏松时，在外力的作用下，FNF的风险迅速增加。如果老年FNF仅采取保守治疗，容易发生股骨头坏死，且长期卧床会引发一系列并发症，严重影响患者的生活质量，因此，需要采取积极有效的治疗措施。对于符合手术指征的老年FNF患者，临床主要采取全髋关节置换术治疗。但全髋关节置换术后患者会发生骨丢失和骨吸收，影响术后骨折愈合效果，同时，随着使用时间延长，假体松动率上升，严重影响患者的术后生活质量[9]。

阿仑膦酸钠片是临床治疗骨质疏松的常用药物，可以有效降低髋部骨折风险，但在骨折愈合过程中的作用仍存在争议。骨折愈合是一个复杂的生理修复过程，主要包括血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期[10]。阿仑膦酸钠片可以抑制破骨细胞骨吸收过程，打破骨吸收与骨形成的平衡状态，使骨形成作用增强[11]；另一方面，阿仑膦酸钠片可以与机体矿物质结合，影响破骨细胞的作用，使破骨细胞周期发生改变，促进其凋亡，进而使骨吸收作用降低，且骨形成作用也相对降低[12]；因此，阿仑膦酸钠片在骨修复过程中具有双重作用。时亮等[13]研究显示，阿仑膦酸钠片在一定程度上可使骨折处骨痂增加，骨折修复后重构时间延长，但未影响骨折愈合进程，且未增加并发症。本研究结果显示，2组患者术后3、6个月髋关节功能优良率显著高于术后2周，术后6个月髋关节功能优良率显著高于术后3个月；术后3、6个月，观察组患者髋关节功能优良率显著高于对照组，且2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义；提示相比于术后第13周开始使用阿仑膦酸钠片，术后第3周开始使用阿仑膦酸钠片更有助于改善患者的髋关节功能，且安全性良好。阿仑膦酸钠片可以有效促进各种骨修复相关因子的形成，且其本身含有的氮原子可以增强抗骨吸收能力，同时通过降低破骨细胞的活性，使骨代谢平衡向骨形成方向偏移。

全髋关节置换术置入假体后，股骨远端受到应力的影响而产生异常应力，使骨组织进行相应调节，因此，在假体周围无负荷区域容易发生骨丢失[14]。在Gruen分区中，ROI 1、ROI 6、ROI 7由于受到骨应力遮挡作用，容易发生骨质疏松；而ROI 2、ROI 3、ROI 5的骨皮质可以在一定程度上保持骨密度水平或肥大[15]。本研究结果显示，2组患者术后3、6个月ROI 1、ROI 6和ROI 7的骨密度显著低于术后2周，术后3个月ROI 2、ROI 3、ROI 5的骨密度显著低于术后2周，术后6个月ROI 2、ROI 3、ROI 5骨密度显著高于术后2周和3个月；术后6个月，观察组患者ROI 1、ROI 2、ROI 3、ROI 5、ROI 6及ROI 7的骨密度显著高于对照组；提示相比于术后第13周开始使用阿仑膦酸钠片，术后第3周开始使用阿仑膦酸钠片更有助于抑制全髋节置换术后的骨流失，提高骨密度。

综上所述，相比于晚期(术后第13周)应用阿仑膦酸钠片，术后早期(术后第3周)应用阿仑膦酸钠片更有助于改善FNF患者全髋节置换术后的髋关节功能，提高骨密度。