台州市县域医共体建设的做法与体会

王良友，郭旻雯，谢红燕，柴文杰

1.台州市疾病预防控制中心慢性非传染性疾病防制科，浙江 台州 318000；2.台州市卫生健康委员会体制改革与发展处，浙江 台州 318000；3.台州市中心医院(台州学院附属医院)互联网医院办公室，浙江 台州 318000

医疗卫生服务能力关系到人民的身体健康，与城市地区相比,长期的城乡二元结构导致了农村地区的基层医疗卫生服务能力的明显滞后[1]。台州市仅有7.9%的公立村卫生室，且其医务人员能力水平相对较弱，农村地区居民难以得到及时有效的首诊治疗。县域医共体的建设以破解基层医疗服务能力弱为重点，以更好满足群众看病就医需求为导向[2]，创建县域医疗卫生的服务新体系、管理新体制和运行新机制。县域医共体是共建共治共享的社会治理共同体重要组成部门，是建立优质高效医疗卫生服务体系的核心内容，是推动分级诊疗制度建设的重要举措，对提升县域和基层医疗卫生服务能力、推进卫生健康治理体系和治理能力现代化、满足群众健康需求具有重要意义和关键作用[3]。近年来台州市稳步推进县域医共体建设工作，在推进医防融合、强化绩效评估、创新服务模式等方面进行了积极探索，取得了阶段性成效。

1 主要做法

1.1 县域医共体基本概况

1.1.1 整合县乡医疗卫生资源 中共台州市委办公室、市政府办公室于2018年印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》的通知(台市委办〔2018〕80号)，各县(市、区)根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构设置、布局和能力情况，原则上以二甲以上(及二甲)县级医院为牵头医院，以其他县级医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为成员单位，组建紧密型医疗集团为医共体。截至2020年底，台州市共建立15家县域医共体，包含15家县域医共体牵头单位和107家县域医共体成员单位。全市县域医共体分布情况如下：路桥区、临海市和温岭市各有3家，玉环市和仙居县各有2家，天台县和三门县各有1家。各县域医共体牵头单位均设立医共体管委会，负责医共体内公共卫生相关机构建设、公共卫生事务管理及指导等，切实履行医共体内公共卫生工作职责。没有县级医院的椒江区和黄岩区，未能设立其县域医共体。为有效推进优质医疗资源有序有效下沉，椒江区和黄岩区以区域内三级公立医院为核心，组建了5个高水平医疗联合体(简称“医联体”)，参照医共体的模式进行人财物全面整合。

1.1.2 加强信息化建设，完善医疗卫生资源集约配置 全市推进县级和基层医疗机构的信息系统融合，实现各县域医共体内部行政管理、业务管理、后勤服务、信息系统等统一运作，推进医疗卫生信息共享，提高服务效率，降低运行成本。同时，县域医共体的单位组织成立县域胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心五大医疗共享中心，推动县级重点学科、专科和专病中心的发展，有效加强基层医疗单位医疗服务能力，解决人才短缺、诊断水平参差不齐等问题。区域内有多个医共体单位的，合作成立五大共享中心，分工协作，实现区域内资源共享，提升当地医疗服务水平。鼓励以县为单位，建立开放医共体共享云影像中心、心电诊断中心、消毒供应中心、病理诊断中心、检验中心，推动基层检查、上级诊断和区域互认。2020年度6个县(市、区)县域内就诊率均有一定的上升，除玉环市之外，其他5个建立县域医共体的县(市、区)县域内就诊率均达到90%以上，玉环市实现了1.09个百分点的增长。

1.2 完善运行机制，明确组织保障

1.2.1 明确组织主导，强化政府责任 台市委办〔2018〕80号文件中要求，建立台州市县域医疗卫生服务共同体建设领导小组，市委书记、市长任组长，市政府常务副市长任常务副组长，分管副市长任副组长，市委编办、市发改委、市财政局、市人力社保局、市卫生健康委、市医疗保障局、市市场监管局等部门主要负责人为成员。深化医保支付方案，落实财政经费投入，确保医共体良性运行，推动医共体进一步发展。各县(市、区)党委、政府进一步统一思想，提高认识，结合本地实际，出台相关政策，为医共体建设创造良好的环境。

1.2.2 深化机制体制改革，加强医联体团队建设 按照优化、协同、高效的原则，医共体管委会推进管理体制、人事制度和薪酬制度改革，实行五统一规范管理方式：统一法人登记和编制管理、统一岗位管理和招聘制度、统一资源管理和质量管控、统一财务管理和薪酬分配、统一公共卫生和健康服务，做到发展一盘棋、全员一家人、财务一本账。重组、优化医共体内部编制和岗位设置，在医共体内部同工同酬的制度下，实行双向选择、择优竞聘，鼓励优秀医疗资源下沉，灵活配置医疗资源，弥补基层医疗水平的缺陷。路桥区推行资源倾斜促融合，在同工同酬、薪酬分配总量的同时，另设，特殊岗位补助，引导医共体内医疗资源配置向公共卫生工作倾斜，临床医生充当两种角色，在做好临床的同时，积极参与基本公共卫生工作。

1.3 推进医防融合，创新管理模式

1.3.1 实行两员一中心一团队机制,疾控主动融入医共体 市、县两级疾控中心积极主动融入医共体建设，建立健全两员一中心一团队工作机制。公共卫生专员由县级疾控中心领导班子成员担任，每个医共体派驻一名公共卫生专员，列席医共体内党委会和院长办公会，参与医共体内公共卫生重大决策，对公共卫生类事宜决策具有建议权和督查权。公共卫生联络员由县级疾控中心选派具有公共卫生专业背景的业务骨干担任，每个医共体成员单位派驻一名，负责医共体成员单位公共卫生服务的技术指导、业务培训、工作检查等工作。积极组建医共体公共卫生指导服务团队，由公共卫生专员担任团队长，业务骨干为指导团队成员，以团组驻点、团组蹲点等方式融入医共体，协同强化公共卫生体系建设、能力提升、风险管理、监测评价、绩效考核、落实措施和保障服务等工作。目前，台州市共有15名公共卫生专员、54名联络员和18个指导团队158名团队成员参与两员一中心一团队建设。两员一中心一团队工作机制实施落实情况省级评估结果显示：台州市医共体优秀率66.7%(10/15)、良好率13.3%(2/15)、合格率20.0%(3/15)。

2020年度，市级疾控中心对医共体开展业务培训18次，培训人数1 803人，对医共体牵头单位和成员单位开展业务指导次数分别为65次和233次；县级疾控中心累计列席医共体党委会和院长办公会议86次，对医共体开展业务培训68次，培训人数6 574人，对医共体牵头单位和成员单位开展业务指导次数分别为138次和1 117次，县级参与卫生行政部门对医共体考核检查次数为53次。

1.3.2 医防融合，打造医共体健康管理新模式 仙居县依托县域医共体在全省率先开展40岁及以上人群肺功能监测，积极开展呼吸系统疾病防治工作，探索慢性呼吸系统疾病全周期健康管理工作新模式。县域医共体牵头单位对所有成员单位肺功能筛查工作进行线上+线下全程同质化培训、质控，基层医疗卫生机构在居民电子健康档案系统增加慢阻肺筛查、随访管理及双向转诊等功能，与医共体牵头单位的HIS系统数据对接，建立慢阻肺筛查、监测登记、分级诊疗、随访管理一体化的信息化平台，建立了呼吸慢病的全流程管理模式。温岭市推动医共体牵头医院专科医生融入家庭医生签约服务团队，制订专科医生融入团队资金分配指导意见。依托医共体牵头医院，成立9个临床指导中心，加强对基层慢病防控工作的业务指导和群众健康教育，持续巩固国家级慢性病综合防控示范区成效。

1.4 强化绩效评估，力促高质量发展

市、县两级政府将县域医共体主要任务完成情况纳入对卫健部门考核，卫健部门每年对各县域医共体单位实行定期绩效评估。为掌握各县域医共体牵头单位年度疾病预防控制工作落实情况，市卫健委下发《关于开展2020年台州市县级以上医疗机构疾病预防控制工作评估的通知》，要求相关县(市、区)卫健局采用座谈会、查阅材料和实地检查等方式对各县域医共体牵头单位疾病预防控制工作进行年度综合评估，有力推动了疾病预防控制工作在县域医共体的落实。考核内容主要包括年度县域医共体建设重点任务清单，对各县(市、区)医共体基本建设情况进行推动，同时鼓励各地区进行特色创新，在考核中另外加分，推动台州市县域医共体更好更快地发展。

1.5 创新服务模式，提升管理成效

玉环市积极构建预防+治疗+康复三位一体的健康共同体，建立完善健共体和公共卫生机构的会商机制，实施双向清单单季季清工作法，推进队伍、资源、服务、信息四方融合，实现业务联合、应急联动、信息联通；利用大数据绘制疾病地图，促进疾病精准预防干预；通过建立标准化慢病管理中心等形式，创新慢病管理方式；联动保险、银行等力量，开发“健康+”系列项目，引导公众主动参与自我健康管理。路桥区充分发挥社会办医疗机构作用，组建一家由民营医院为牵头单位的共同体，打造以党委全面领导的医共体模式，采取理事会治理架构，构建县域内多元化多层次整合型医疗卫生服务体系，更好满足基层群众医疗健康需求。同时，鼓励社会办医疗机构与医共体在人才、管理、服务、技术、品牌等方面开展合作，参与城市医联体建设，发起或参与专科联盟。

2 困难与问题

2.1 县域医共体公共卫生实体化未能全面落实

虽然各县域医共体牵头单位都成立了公共卫生管理中心，但部分医共体公共卫生管理中心的人员、办公场地、工作经费、设备设施等未能落实到位，医疗卫生资源未能集中配置，特别是在落实专职人员、具有公共卫生专业背景人才队伍建设等方面离实体化有效运作仍有较大差距。

2.2 医共体融合困难

卫生健康行政主管部门与医共体牵头医院、牵头医院与成员单位之间，部分权利未能实质性下放，权责未能落实到位。全员岗位绩效工资难度较大，体系架构需要重新构建，医共体完全融合难度较高。临床科室与成员单位科室、医共体管理中心与成员单位业务管理之间尚未充分融合。基层医疗机构服务和管理能力不足，医共体成员单位普遍存在医务人员素质偏低、技术水平落后、医疗服务含金量低、医疗设备陈旧等问题。

2.3 公共卫生专员和联络员在医共体内的职能作用有待加强

部分公共卫生专员和联络员未常态化参与医共体重要会议决策，对重大决策的合理化建议提出等方面有较大提升空间。推进医防融合，做好公共卫生重大决策，推动建立以健康为中心的工作机制有待进一步完善。

3 思考与建议

3.1 以基层群众为重点，强基层卫生服务能力

县域医共体建设的难点在基层，重点在基层，活力之源也在基层。县域医共体建设是新一轮深化医药卫生体制改革的重要内容和制度创新，有利于调整优化医疗卫生资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层医疗卫生机构服务能力[4]，有利于医疗卫生资源上下贯通，发挥医疗卫生服务体系整体效能，更好地实施分级诊疗和满足群众日益增长的健康需求[5]。要重视抓好基层医务人员业务培训，支持乡镇卫生院开展特色门诊，开展急救、中医养生等服务项目。同时，还要落实家庭医生的签约，发挥家庭医生在预治常见病、多发病上的独特作用。坚持以人民为中心，让群众就近看得上病、看得好病，让基层人民群众跑最少的路，接受到最佳的医疗服务。探索实施乡村医生县招、乡管、村用，进一步保障其收入待遇。不断提高基层卫生室的医疗服务水平、基层首诊率和基层群众满意度。

3.2 推动县域医共体融合

作为今后一个时期推进台州市县域医共体建设的总目标，力争做到一家人、一本账、一盘棋，加快构建管理、利益、服务、责任、文化一体的共同体。卫生健康行政主管部门应当放权，将主要精力放在方向引导、政策完善、规划清晰、考核评价和监管监督上来，减少对医院内部事务的干预，让各医疗卫生机构依法自主管理、自我发展。医共体内部应当完善编制[6]和人事管理制度改革，借鉴路桥区的医共体内薪酬分配为典型案例，各县域医共体应当实质化地落实好薪酬激励机制，合理提薪，让医务人员在牵头单位和成员单位之间有序流动，配套建立薪酬激励机制，激发医共体服务主体活力。借鉴路桥区发展民营医院牵头医共体的作法，打破限制民营医院发展的条条框框，鼓励社会力量参与到医共体建设中来。鼓励医共体建立开放医学影像、心电诊断、消毒供应、病理诊断、医学检验等中心，实现资源共享。同时，实行药品耗材统一管理、统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款，降低因单独少量采购而产生的额外费用，提高效率，降低药品耗材成本[7]，推动医共体内部资源集约配置。

3.3 健全保障机制

根据医共体建设发展需要，加强基层医疗卫生体系建设，足额安排用于村镇卫生院(社区服务中心)改造提升，医共体基础医疗设施的采购和基层医疗服务等补助资金。深化医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效，确保医共体良性运行。同时，卫生健康主管部门应当强化全市县域医共体工作人员管理和业务知识系统培训，加强能力建设[8]，保证公共卫生管理中心实体化运作，持续创新深化两员一中心一团队工作机制，进一步发挥公共卫生专员和联络员在县域医共体建设中的职能作用，落实公共卫生专员对公共卫生重大决策的建议权、督查权。

利益冲突无