基于健康老龄化的我国“十四五”期间医养结合体系发展趋势探析*

张泽宇，田翀，方鹏骞

(1.华中科技大学同济医学院护理学院， 湖北 武汉430030 ；2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院；3.华中科技大学健康政策与管理研究院(智库) )

截止到2019年底，我国60岁及以上人口已达2.53亿，占总人口比例的18.1%[1]。我国老龄人口具有人口基数大，高龄、失能、失智、独居现象普遍等特点，因此对养老服务，尤其是医养结合服务需求较大。“十三五”期间，我国通过出台相关政策、开展试点工作等探索医养结合工作的模式，取得了一定成就。“十四五”时期医养结合作为国家健康战略的重要组成部分应当继续深入推进。党的十九届五中全会将积极应对人口老龄化上升为国家战略，并提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”的发展目标[2]。本文将在梳理“十三五”期间我国医养结合工作的发展情况的基础上，基于实施积极应对健康老龄化的国家战略和人民对医养结合的需求，探析“十四五”期间我国医养结合体系的发展战略和重点方向，为推动健康老龄化建设奠定基础。

1 十三五”期间我国医养结合工作发展情况

1.1 关于医养结合工作的重要政策文件

“十三五”期间我国开始着手推进医养结合实践，2016年4月，国家卫计委印发《医养结合重点任务分工方案的通知》安排部署医养结合开展过程中的工作任务和负责单位，同时，民政部与卫计委联合下发《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，明确表示支持医疗机构内部设立养老机构、养老机构内设置医疗机构，并依据实际情况享受国家相应政策优惠。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中明确提出健全“医养相结合养老服务体系”。《健康中国行动(2019—2030年)》对医养结合服务提出明确要求，“到2022年养老机构以不同形式为入住老年人提供医疗服务比例达到93%， 2030年达到100%。”2019年出台的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》从强化医养结合服务衔接、推进机构管理改革、加大政府支持、优化保障政策、加强人才队伍等方面为医养结合工作的深入推进指明了方向。国家层面关于医养结合服务政策的出台为推动医疗服务和养老服务深入融合奠定了基础，指明了方向。“十四五”期间应当继续深入细化医养结合服务的各项工作，为医养结合体系的规范化运行提供制度保障。

1.2 医养结合服务开展模式

1.2.1 机构内开展的医养结合服务

在机构内部开展的医养结合服务有养老机构内设医疗服务机构、医疗机构内设养老服务科室以及医疗机构与养老机构建立合作关系等三种模式[3]。许多有条件的养老院通过在院内设置医务室、诊所或护理站的方式，满足老年人的基本医疗和保健需求。二级以上公立医院开设老年专科或老年服务门诊，为老年人就医提供绿色通道；部分乡镇卫生院或基层医疗卫生机构尝试向医养结合机构转型，开设养老服务床位，为老年人提供康复服务和养老照护。但无论是在养老机构开展医疗服务还是医疗机构开展养老服务，均需取得《医疗机构执业许可证》和《养老机构设立许可证》以保障运营资质。为引导优质医疗资源向养老机构延伸，大型公立医院可以采用共建、内设、托管等方式与养老机构建立医养合作关系，公立医院为入住养老机构的老人提供基本医疗服务，并开设快速转诊通道，保障老年人医疗需求。

1.2.2 社区和居家医养结合服务

医养结合向社区和家庭延伸主要是依托社区内养老机构和基层医疗卫生服务机构[4]。有条件的社区养老机构可以与社区卫生服务中心合作，开展老年康复、日间照护、老年养护等医养结合服务。许多社区受用地、经济等原因限制，没有条件开设社区养老服务机构，则采取居家上门照料的方式促进医养结合。由民政部门牵头，依托社区居民服务中心向第三方机构购买助餐、家政等日常生活照料服务提供给社区居民；由卫生部门牵头，依托社区卫生服务中心，通过家庭医生签约和建立家庭病床，为社区居民上门提供健康宣教、预防保健以及其它医疗护理服务。

1.3 小结

我国开始探索医养结合养老服务模式以来，国家层面的政策体系逐步建立，为医养结合服务的开展奠定了基础，指明了方向。全国各地不断探索医养结合实践，总结经验，形成了多种多样的医养结合工作模式[5]。然而，不可否认医养结合工作还存在许多不足。首先，医养结合工作涉及到医疗、民政、医保等多个部门，每个部门的权责有待划分，厘清管理机制。其次，为了进一步推进医养结合工作，做到有法可依，相关法律法规还有待完善。而且就目前的医养结合模式来看，医疗机构和养老机构之间的协作相对松散，不利于为老年人提供高质量的医疗和养老服务[6]。“十四五”期间要科学谋划，改革创新，完善医养结合服务体系和管理机制，探索可持续发展的工作模式，健全保障措施，为进一步深入推进医养结合服务，实施积极老龄化的国家战略提供基础。

2 “十四五”期间我国医养结合体系的发展方向

2.1 完善法律法规体系，依法推进医养结合体系建设

目前我国由于政策保障和制度设计等原因导致医养结合机构的发展方向不够明了，与老年人日益增长的长期照护需求不匹配[7]。“十四五”期间要进一步完善医养结合的法律法规体系，为医养结合工作的开展提供政策依据和保障。一方面，要加强顶层设计，结合我国人口发展趋势和老年人长期照护需求，明确医养结合工作的未来走向、发展目标和机构定位等，合理布局医养结合体系。另一方面，细化医养结合机构管理标准，对医养结合机构管理的各个环节作出具有约束力的规定，保障医养结合高质量、可持续化发展。做到医养结合工作的管理、实施和保障，医养结合机构的准入审批、提供服务、费用收取等都有法可依，有据可循。

2.2 理顺管理体制，明确各部门权责关系

医养结合涉及到多个部门的工作，从行政管理来看，医疗部门和民政部门分别负责医疗服务和养老服务的资质审批及监管，医保部门负责医保结算的认定，还涉及到财政、人力资源等众多部门，工作既有交叉又有矛盾。既要明确各部门的权利和责任，又要做好制度衔接，协调解决跨部门的重难点问题，形成推进医养结合发展的合力，才能保障医养结合工作的顺利推进。从机构内部来看，医养结合机构内医疗服务团队和养老服务团队要紧密结合，相互协作，才能为老年人提供高效、便捷、优质的服务。

2.3 落实政府投入，保障医养结合工作运营

突出政府在医养结合体系中的主导地位，切实担负起保障责任。在医养结合体系的探索阶段应该将医养结合机构视作公益性机构，由政府财政给予适当补贴，保证机构的运营。社区和居家医养结合服务应积极推行政府购买养老服务，切实加强基层医疗服务能力，满足辖区内居民基本健康需求。除了财政补贴外，要继续加大对医养结合用地审批、税收减免等方面的政策支持力度。医疗保障体系要在医养结合工作中要起到杠杆作用，探索医养结合特有的保障体系，通过合理的保险支付带动医养结合服务的开展和使用。

2.4 结合老年人口需求，探索医养结合模式

目前全国各地多个试点城市开展的医养结合模式丰富多样，要针对不同的模式开展评估，探索符合我国国情，适合我国养老需求的医养结合模式。还要结合机构本身的发展情况和当地老年居民的健康需求，合理布局医养结合资源。首先要推行普适型服务模式，扩大医养结合受益人群；还要提高服务质量，建立养老团队和医疗团队的紧密合作型的医养集合服务机构[8]。针对有条件的地区，可以推行CCRC小型医养结合服务机构，满足部分老年人更高的养老需求。

2.5 规范医养结合机构准入制度

为了提升医养结合服务质量，保障医养结合工作的可持续化发展，医养结合机构要有一定的准入门槛和考核标准。医养结合型机构必须具备医疗和养老的专业化团队和基础设施。按照开放床位的数量，配备一定比例的医疗护理人员、生活照料人员，还应当配备基础医疗设备和基本康复设施。对于医养结合机构的服务质量要建立考核评价体系和激励制度，医养结合机构的工作人员必须取得相应的医疗执业资格或经过专业养老照护培训，持证上岗。同时，要保证医养结合机构的消防安全、传染病防控能力和突发公共事件的应急能力。

3 “十四五”期间我国医养结合工作的重点任务

3.1 落实医养结合工作联席会议制度安排

2019年国务院办公厅批准由民政部牵头，联合发展改革委、教育部等21个单位和部门建立养老服务部际联席会议制度，旨在于统筹协调全国养老服务工作。为推动医养结合工作的开展，应该在此会议制度的基础上，由民政部和卫健委共同牵头，重点联合医保局、发改委等部门开展医养结合工作联席会议制度，协调解决医养结合过程中的重大问题。针对“十四五”期间我国医养结合体系建设的方向统筹谋划，落实各部门职责并配合其他部门工作。对于有交叉、有矛盾的问题加强协商，提出合理的政策措施或政策建议，并向各成员单位及时通报。

3.2 既要厘清医养边界，又要促进医养融合

医疗和养老服务的执业资质不同、财政保障体系也不同，因此必须要厘清医养结合机构内的“医”“养”边界。首先，明确界定医疗服务和养老服务内容，养老服务团队只能开展生活照料等日常养老服务，医疗服务团队必须持有执业资格证书。基本医疗保险只能用于支付符合基本医疗保障范围的医疗服务所产生的费用，切忌将医保资金用于养老服务支出。但是在医养结合机构内部要推进医养深度融合[9]。完善“医”“养”床位的界定政策，平时该床位可以作为养老床位使用，一旦老年人有医疗服务需求时，通过评估认定后可以就地转为医疗床位，享受医疗服务和医保政策，避免机构内部转运。原有养老服务团队继续提供日常生活照料，加入医疗服务团队进行医疗照护，患者恢复后再转回养老床位，医疗团队依然为其提供延续性医疗服务和健康管理，避免医养分离。

3.3 深入探索医养结合保障体系建设

医养结合要逐步脱离基本医疗保障体系，形成特有的医养结合保险。“十四五”期间继续推进长期护理保险试点项目，并从试点中总结经验，合理测算探索合适的筹资和支付方式。逐步扩大长期护理保险覆盖人群，形成医疗保险与长期护理保险共同发展的保障制度，减轻医养结合需求人群的经济负担。大力发展商业医养结合保险，建立社会保险与商业保险共同发展的双轨制长期护理保险制度，社会保险扩大群众覆盖面保障人民长期照护需求，商业保险提高保障水平以满足高需求人群。同时合理使用福利彩票基金，提倡社会慈善团体和组织向长期护理保险基金池捐助，引入社会资本投资，以维持长期护理社会保险的长期运作[10]。

3.4 制定开展老年人能力评估和医疗需求认定标准

2019年国家卫健委下发《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》，对开展老年护理服务的医疗机构内60周岁及以上的老年人群开展能力评估并将其照护需求划分为7个等级。“十四五”期间要深入推进老年人能力评估和照护需求分级认定，将认定结果与机构养老收费标准和社区、居家养老服务供给挂钩，有针对性的提供照护服务或财政补贴，既能保障不同人群的照护需求又能避免服务浪费。在此基础上细化老年人医疗需求的认定标准，符合医疗需求认定的老年人可以享受医疗服务及保险结算。长期护理保险制度形成后，其受益人群和支付标准都可以按照护需求和医疗需求来划分，健全长护险使用制度。

3.5 强化监管体系，提升服务质量

政府部门对医养结合机构具有准入审批和监管职责。在医养结合机构的审批中，既要严格遵守准入标准，全面评估其开设资质、服务能力、硬件设备和人力资源配置等情况，又要深化“放管服”改革，简化审批手续和过程，开放医养结合市场，促进其多元化、市场化发展。建立健全医养结合服务质量标准和评价体系，定期对医养结合机构开展督导和检查，对于发现的问题要明确整改方向。建立“一票否决”制度，对于明显损害老年人权益、具有重大医疗风险、严重损害老年人生命财产安全的机构要坚决取缔。对于政府购买的服务，要引入第三方机构对服务质量进行评价，形成机构自查、政府督导、第三方评价的质量监督体系，促进医养结合服务质量的提升。

3.6 探索智能化医养结合服务模式

智能化信息手段能够突破距离和人力资源限制，是将医疗服务向养老服务纵深推进的有效手段之一。在医养结合机构内部或依托社区建立老年人健康大数据平台，机构内或辖区内所有老年人的健康状况将汇集到每个机构或社区服务中心，对老年人进行健康管理[11]。一旦发现异常健康状况能够及时通知工作人员，对照护对象，尤其是单独居住的对象提供高效的医疗救助。其次，医养结合机构内部建立一体化的日常生活和医疗服务信息平台。无论是集医养于一体还是通过托管、医联体等方式开展医养结合服务的机构都可以实现机构内一卡通缴费、检查化验结果互认平台、远程医疗系统等高效便捷的服务。智能化医养结合设备的产业化发展也有利于带动养老市场，促进银发经济发展。

3.7 加强医养结合人才体系建设

高质量的医养结合服务质量离不开高水平的人才队伍，养老服务机构、日常照护服务机构和社区卫生服务中心从业人员是提供医养结合服务的主要人力来源。然而我国基层卫生人力资源薄弱，养老机构和照护服务机构从业人员参差不齐，严重阻碍了高质量医养结合体系的发展[12]。要加强医养结合人才体系建设首先要提升基层卫生和养老护理从业人员待遇，建立合理的工作质量评价体系，为基层卫生机构和养老护理机构的从业人员提供同等级别公立医院的薪酬水平和晋升渠道，增加人才吸引力。第二，要加强医养结合人才培养。医养结合机构从业人员都应具备基本的老年学及老年病学专业技术以及一些常规能力，包括沟通技巧、团队合作、信息技术等。国家应该加大全科医生、老年科医生和养老护理员的培养力度，并鼓励其到医养结合机构工作。对机构现有的从业人员开展再教育培训，鼓励其培训合格后持证上岗。