社会工作理念方法融入全科医师规范化培训的探讨*

彭 柯，谢 波，龚 放，伍林生，何芸芳

(1.重庆医科大学马克思主义学院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属永川医院；3.重庆医科大学医学人文研究中心；4.重庆市急救医疗中心)

探讨将社会工作理念方法融入全科住院医师规范化培训，其目的不是把全科医师培养成社会工作师，而是以“和而不同”的理念为指导，用社会工作理念方法丰富全科住院医师规范化培训的内涵，进而帮助全科住培医师提升服务质量及医疗职业道德水平。

1 全科医学与全科住院医师规范化培训

1.1 全科医学

全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会科学相关内容为一体的综合性医学专业学科，注重“预防-治疗-康复”为一体的全过程诊治和“生理-心理-社会”为一体的全人关怀。全科医师要具备医学科学知识、技能和与患者沟通的能力，用整体的思维考虑健康问题，诊疗患者生理疾病，关心患者及家属心理状况。我国全科医学教育主要有毕业后全科住院医师规范化培训(含全科医学硕士专业学位研究生培养)和在职人员岗位培训等方式，全科住培是现阶段全科医学教育的核心和重点。

1.2 全科住院医师规范化培训

全科住院医师规范化培训是一种对“全科医学毕业生”实行进专门化培训的教育制度，是全科医学教育的重要组成部分。在全科住培阶段，全科住培医师要接受10个月的全科医疗实践和23个月的其他临床科室轮转培训，内容包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践。

全科专业住院医师规范化培训内容与标准对全科医师在临床科室轮转安排轮转科室、培训地点和时间安排做了细致安排，虽强调综合素质培养，但在医疗职业道德等人文培养方面还是模糊和笼统的，缺乏具体的量化指标与考核方法[1-3]，有必要补充和完善。社会工作作为一门社会科学，其理念方法与全科医学在目标、内容、功能、作用等方面具有趋同性、相似性、互补性和互促性，将社会工作理念方法融入全科住院医师规范化培训不失为一种有益尝试。

2 社会工作及其理念方法

2.1 社会工作

社会工作起源于西方国家，是一种助人活动或助人事业，以专业化的方式向有需要的个人、家庭、社区、组织等提供相关社会工作服务的行动体系[4]，综合运用社会学、心理学等学科知识及方法，以物质或精神、直接或间接服务等方式，帮助因外部、自身和结构性原因造成生理、心理受损的个人与群体恢复能力，并促使其再次融入社会，提高生活质量。

2.2 社会工作理念方法

社会工作以利他主义价值观为指导，形成了“助人自助”“个性化”等工作理念和个案、小组、社区三大主要工作方法。个案工作强调为个人和家庭提供物质、情感的支持与服务，以帮助个人和家庭减轻压力，解决问题。小组工作通过社会工作者的协助与小组成员的互动互助，使小组成员获得行为的改变、社会功能的恢复和发展。社区工作以社区和社区居民为主，通过发动和组织社区居民参与集体行动，动员社区资源，有计划地解决或预防社会问题，减少冲突，促进社区进步[5]。

3 社会工作理念方法融入全科住培的基础

3.1 产生和发展的趋同性

社会工作和全科医学是近代传入我国的“舶来品”。两者的本土化过程有趋于相同的历史渊源、时代烙印和发展脉络，都经历了从局部试点到全面推开，从非专业人士兼职开展发展为制度规范，课程健全、专业人才培养模式完善的学科体系。

3.2 对象和内容的相似性

社会工作和全科医学的服务对象都包含个人、家庭和社区，两者关注的中心都是“人”，都强调把“人”放在家庭和社会大环境下综合考虑，把家庭和社区等“整体”作为服务对象。两者通过不同的途径和手段使服务对象恢复为“健康”状态，都含有治疗支持、福利保险等要素。

3.3 目标和任务的一致性

无论是解决社会中存在的消极现象，还是缓解群众“看病难、看病贵”问题，社会工作和全科医学都是为了维护社会公平正义，促进“人”的健康和发展。针对领域也具有一致性，社会工作逐渐细分出儿童、青少年、老年等服务领域，这和全科医学处理全生命周期健康问题的连续性照顾原则不谋而合。

3.4 理念和方法的互补性

全科医师在为患者提供医疗服务时，不仅要了解患者的生理异常，还要了解患者的心理状态、生活情况，以便提供个体化的对策建议。社会工作中的心理社会、认知行为、理性情绪等治疗模式能成为全科医师的助手。全科医师要充当患者的“健康代理人”角色，为患者提供多方面援助，这也是社会工作的“资源链接”功能。

3.5 过程和途径的贯通性

社会工作的接案、预估、结案等技巧可应用于全科诊疗中建档、诊断、转诊等环节。社会工作将服务对象来源分为主动求助、他人转介、主动接触而成为服务对象三类，这和全科医师接诊主动就医、上级转诊、社区调查发现患者相对应。接案要求通过诚恳、积极主动、同感等建立与受助者专业关系的技巧亦能优化全科医师的接诊模式。

3.6 功能和作用的互促性

全科医学是一门注重艺术胜于技术的学科，而社会工作本身就是一门艺术[6]。两者是我国社会综合治理能力的体现，满足人民群众对美好生活的向往。社会工作作为一种人文社科工具，全科医学有必要吸收其社会工作理念方法，完善服务能力。社会工作理念方法融入全科医学，有利于开辟社会工作新领域，丰富和完善医务社会工作理论及实践。

4 社会工作理念方法融入全科住培的意义

4.1 对医疗质量和服务的改善作用

社会工作的理念与方法能够帮助全科医师提升医疗服务质量和效果[7]。有研究表明，通过医务社会工作力量能促进患者配合医护人员诊疗的占75%，能缓解医患关系的占50%以上[8]。国家卫生主管部门也要求医疗机构设立医务社工部，按照不同的床位比例配备专职医务社工，并明确了考核办法和分值[9，10]。我国众多医疗机构已陆续成立医务社会工作部并开展医务社会工作，这是社会工作理念方法融入全科住培的现实需要和土壤。社会工作能链接和整合慈善资源，承担着在医疗机构开展社会福利活动的重任[11]，一定程度上推动了医疗救助与慈善事业的衔接。

4.2 对社区卫生服务的促进作用

社会工作在社区卫生服务中，能够充分发挥医患沟通、资源整合、和谐倡导和社会稳定的重要作用[12]，是能够改善医疗关系的桥梁[13]。治理目标的一致性，决定了社会工作可以促进医患沟通，协调医患关系，调适家庭成员之间的关系，提升患者的社会融入能力。全科住培医师作为未来社区卫生服务的中坚力量，有必要主动了解掌握社会工作理念方法。

4.3 构建全科医师团队的需要

社会工作者是全科医师团队的重要成员，可以解放医学生产力，提高医疗品质和医疗效率，社会工作者是目前我国全科医师团队最缺乏的重要成员之一。全科医师团队各成员可能背景知识、技术手段不同,为了使团队优势互补, 整合增效，团队成员应该相互信任、支持与合作,全科医师有必要在缺乏社会工作者时主动承担或分担其角色作用。

4.4 全科医学和社会工作的发展趋势

全科医学有独特的价值观和服务理念，在具备临床技术之外，需要人文技术手段作为补充，但又不是简单的理念相加和技术嵌入。社会工作的价值理念要与实际服务方式需要融合，这样的融合不仅表现在实务层面的治疗修补视角和能力发掘视角的整合, 同时还表现在哲学层面的价值理念和实际服务之间的结合[14]。在我国台湾地区，要成为家庭医学科专科医师，一定要经过医院社工师的指导和训练。医务社工运用医疗争议事件的案例，安排有关医患关系、医患沟通、医事法规与伦理等相关教育训练课程，给医院职工在处理医患纠纷上提供了资源，突显了医务社工在医院团队中担任教育工作的重要性[15]。

5 社会工作理念方法融入全科住培的探讨

5.1 充分认识并理解社会工作理念方法

我国社会工作学科体系已经形成[16]，建立了专业理论和方法的知识体系，培育了一批具有专业知识和能力的社会工作者和社会工作团体，社会工作师也成为了一项新的职业资格。社会工作方法从单纯依靠某一种工作方法发展为全面、系统运用各种工作方法的整合模式，广泛运用于学生工作、扶贫开发等领域，和其他学科的融合发展趋势正在加强。加大宣传力度，向培训基地和全科住培医师普及社会工作理念方法，使其充分认识并理解社会工作理念方法对完善全科医师人文素养的重要性，充分发挥社会工作理念方法对提升全科医师人文素养以及改善医疗服务质量的作用，主动将其融入全科住培体系中。

5.2 整合教育理念，强化人文素质培养

整合是全科医学最具特征性的方法论，但涉及众多医学学科和非医学学科的全科医学却不是学科片段知识和技术的集合或简单相加[12]。全科医学教育的目标和原则要求全科医学较其他临床医学二级学科更加重视对全科医师人文素质的培养，以突破生物医学模式桎梏，提升患者的依从性，提高服务质量。要使全科住培医师在规范化培训后具备社会工作理念方法，首先要指向性的用社会工作理念促成全科住培教育理念的超越，将社会工作理念作为培养全科医师人文素质的重要抓手。通过社会工作理念链接社会学、心理学、伦理学等“构件”，整合起更加注重人文素质培养，更加具有针对性培训指向的全科住培指导思想，树立“全过程诊治”和“全人关怀”的指导思想、学科氛围和方法体系。

5.3 调整横向课程，增加理论学习时长

在现行《全科住院医师规范化培训内容与标准》中搭建内容明晰，强调基础性、综合性、实践性的，以培养社会工作能力为导向的社会工作子课程模块。设立与社会工作有关的必修课、选修课与实践课，将个案工作、小组工作、社区工作等社会工作主要方法和社会工作法律法规纳入全科住培的必修课程，把医务社会工作、青少年社会工作、残疾人社会工作等实务领域作为选修课程，学习形式以理论集中学习、小讲课、自学读书笔记等为主。妥善设置各门课程的比例和时长，三年规范化培训期间，社会工作理论学习总时长应不低于理论课程总时长的三分之一。

5.4 优化纵向课程，循序渐进由易入难

在纵向课程的安排上，将直线型课程和螺旋式课程安排结合起来，第一、二学年教授社会工作综合能力和社会工作法规与政策，第三学年教授社会工作实务，在内容上由浅入深、由易入难，在逻辑上前后联系，直线推进，不重复的排列课程。同时，按照巩固性原则，在相邻课程，安排广度和深度上不同的选修课程或者专题讲座、学术论坛。课程安排环环相扣，各有侧重，使全科住培医师循序渐进的了解社会工作思想、内容、任务和方法，启发全科住培医师对社会工作的兴趣，促使其自发将全科医学和社会工作结合起来，形成从全科医学和社会工作两个维度观察和处理问题的能力。

5.5 增加实践力度，纳入结业考核指标

我国医务社会工作发展已开始从初级阶段步入发展快车道。有研究表明，我国把医务社会工作服务作为常规工作常态开展的医院比例约为17.5%，61.0%的医院表示将医务社会工作作为医院常规工作开展[17]。顺应医务社会工作发展，培训基地要积极成立社会工作部，社会工作部要和医院科教、医务等部门共同开展全科住培教育，并依托社会工作部，组织全科住培医师参加医院组织的医务社会工作和志愿服务。没有成立社会工作部的，可以依托社会工作机构、志愿服务团体等单位开展以短期“项目运作”为主的社会实践和社区卫生调查。培训基地要把课程和实务成绩合格纳入考核指标，作为全科医师取得规范化培训合格证书的必要条件。

5.6 注重师资培养，强化带教队伍建设

建立一支高素质的师资队伍，是培养全科医学人才的根本保证[18]。临床及社区培训基地要培养兼具临床医学知识、全科医学认知和社会工作能力的教师，鼓励教师取得社会工作系列职称，使任课教师发展为集教师、社会工作师于一身的“双师型”或“医师、教师、社会工作师”于一身的“三师型”教师。临床带教老师的水平直接影响住培学员的培训体验和培训效果[19]。积极鼓励临床带教老师向具备社会工作理念和方法的带教老师身份转变，成为社会工作的有机力量，既能和谐医患关系，又能培养高素质的全科医师。

5.7 完善配套措施，确保制度经费到位

社会工作能否在全科住培中发展, 还取决于政府的行政干预力度。把对全科住培医师社会工作能力培训的目标、内容、要求等纳入《全科专业住院医师规范化培训内容与标准》，把能否组织全科住培医师开展社会工作能力培训作为考核指标，注重政策引导和支持，使全科住培过程中开展社会工作能力培养有据可依，实施考核有据可查。医院、上级主管部门要增列开展社会工作能力培训的经费支出，对获得社会工作者职业水平证书的全科住培学员给予奖励。

6 结语

社会工作和全科医学在历史渊源、发展历程、目标任务等方面的密切联系为社会工作理念方法提升全科住培医师综合素质提供了可能。鉴于教育理念和体系的确立需要一个较长的实践检验阶段，在此期间，住培基地要加强和开设社会工作专业高校的合作，加强理论研究，进一步总结融入途径和效果评估。