岭南名中医黄健玲教授治疗崩漏经验

黄健 陈怡 陈颐

广东省中医院妇科，广州 510120

崩漏是经血非时暴下不止或淋漓不尽［1］，是妇科临床常见病，也是疑难急重症。国际妇产科联盟将月经的周期频率、规律性、经期长度和出血量4项指标中任何一项不符合正常标准、源自子宫腔的出血定义为异常子宫出血（AUB）［2-3］。各种病因引起的AUB可归属于中医“崩漏”范畴。黄健玲教授是广东省岭南名中医，中医妇科博士研究生导师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医执教30余年，医德高尚，治学严谨，学验俱丰，尤其在妇科危急疑难杂症、治疗崩漏方面，积累了非常丰富的临床经验，笔者受益颇深，现将黄教授的经验总结如下。

1 病因病机

崩漏的病因病机复杂，发病源于肾-天癸-冲任-胞宫的失调，虚、热、瘀是其常见病因。黄教授认为本病病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为经血非时妄行。崩漏主要病机乃脾肾气虚或肝肾阴虚为本，瘀热为标。《素问·上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下［4］。”这说明肾气旺盛对月经来潮极为重要，是月经的主导。如先天禀赋不足、多产房劳或情志失调致肾气虚衰，冲任不固，子宫藏泄失常，经血失于制约，从而导致崩漏。若肾阴不足，肾水亏虚，则无以涵木而肝阳亢动，肝失藏血，导致经血妄行，则无以上济心火，致其妄动，经血失于约束，发为崩漏。脾为后天之本、水谷之海，生血之源，并统血，若因劳倦、思虑过度或饮食不节损伤脾胃，气血无以生化，血液失统，经血不循常道，溢于脉外则导致崩漏出血。《血证论》云：“古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩中［5］。”故脾虚亦是崩漏的重要病机之一。

黄教授又指出，血热、血瘀亦可为诱发本病的一种因素。《备急千金要方》认为“瘀结占据血室，而致血不归经”是崩漏出血的主要原因。肖静和陈虹［6］溯源指出，瘀血为崩漏的主要病机。热灼、寒凝、气滞均可致瘀，血气喜温而恶寒，血热迫血妄行，黄教授认为血热的形成可因素体阳气偏盛、阴虚内热或是感受六淫之热邪，或过食辛温刚燥之品，或是肝郁化火等，临床上血热致崩有虚实之分，虚多实少。

2 治疗特点

2.1 急则治其标，塞流止血为主塞流、澄源、复旧为治崩三法，一直影响至今，为各大医家所用。黄教授认为，崩漏的治疗应灵活运用塞流、澄源、复旧三法，进行辨证论治。对于出血多，暴崩特别是合并贫血的患者，当务之急是止血，应急则治其标，塞流以止血，临床需灵活辨证，或补气健脾、或补肾、或养阴、或凉血、或化瘀。辨证属于脾肾气虚的患者，常用党参30 g，黄芪30 g，白术15 g，炙甘草6 g，首乌30 g，阿胶15 g（烊化），艾叶10 g，续断15 g，补骨脂15 g，金樱子15 g，血余炭10 g，炒蒲黄15 g，益母草30 g，田七10 g为主方随证加减。脾统血，气为血帅，若脾气虚则血失统摄而溢于脉外，引起崩漏发生。黄教授多用大剂量党参、黄芪、白术以益气摄血，达到塞流之效。方中并以首乌、阿胶补血止血，续断、补骨脂、金樱子补肾固冲止血，加艾叶温经止血。黄教授认为崩漏之瘀，多虚中夹实，瘀血不去则新血难以生化，血不归经，则血下不止，故于止血当中喜用益母草、血余炭、田七、炒蒲黄等祛瘀生新之品，使瘀血去则血自止，故纵观全方有益肾健脾、固冲止血之效。而针对气阴两虚的患者，黄教授常用黄芪30 g，太子参15 g，白术15 g，首乌30 g，阿胶15 g（烊化），岗稔根30 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，生地15 g，白芍15 g，煅牡蛎30 g（先煎），乌贼骨30 g（先煎）为主方随证加减。对于岭南人体质多阴虚、多气虚的特点［7］，肾阴虚、脾气虚往往是致病之本，故方中在健脾益气基础上加二至丸滋阴补肾止血，并以生地、白芍滋阴养血，煅牡蛎、乌贼骨收涩止血，全方共奏益气养阴、收涩止血之功。

2.2 调经固本，脾肾并重黄教授认为，止血后应复旧固本，继续调经，防止再次出血。《妇人规》提出经血乃“生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾”，故五脏功能正常，则经血生化有源。杨家旭和李燕［8］主张运用补肾健脾类中药为主治疗本病，通过补肾健脾法治疗该病在临床上已获得较好的成效。黄教授向来注重调理脾肾气血，从本论治，使月经周期恢复正常。五脏中，尤重视脾肾在月经生成中的作用，强调调经要以肾为主，脾肾并重，肝肾并调。肾气的强弱，决定月经的盈亏有无及畅通与否。脾为气血生化之源，脾气健运，则水谷精微得以化之为血，且冲为血海，隶于阳明，阳明盛则冲脉盛，阳明衰则血源绝。脾肾又有先后天关系，只有先天促后天，后天养先天，才能使经源盛而经血流畅。因此黄教授治疗崩漏时总以补肾健脾、益气固冲为大法。健脾益气常选用党参、黄芪、白术、炙甘草、山药等，补后天以养先天，再根据肾阴阳亏虚的不同，投以滋阴益肾或温肾助阳之品，常选用熟地黄、枸杞子、女贞子、旱莲草、杜仲、山萸肉、巴戟、菟丝子、补骨脂、鹿角胶等。

2.3 按年龄阶段论治《素问·上古天真论》里总结了女性不同阶段的生理特点。《素问病机气宜保命集》云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”也就是说，青春期着重滋肾补肾，育龄期着重疏肝养肝，重在调整月经周期，恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴，建立排卵为目的，围绝经期患者重在健脾补肾，益气养血，调理身体以诱导绝经。因此，黄教授指出治疗要根据不同的年龄阶段施治。青春期患者辨证以肝肾阴虚多见，调经治疗以滋肾补肾调冲任为主，重用滋肾补肾药物如桑寄生、女贞子、旱莲草、熟地、生地、菟丝子等。育龄期妇女家庭及工作压力较大，情志易于损伤，临床上辨证以肝郁气滞多见，调经治疗以疏肝解郁理冲任为主，重用疏肝养肝药物如柴胡、白芍、当归、郁金等。围绝经期妇女天癸已绝，因出血过多，气血、五脏倶虚，临床上辨证以脾肾气血亏虚多见。临床统计研究也表明，围绝经期崩漏虚症中以脾虚最多，肾虚次之［9-11］，故治疗以补肾健脾固冲任为主，重用脾肾同补药物如续断、桑寄生、菟丝子、熟地、党参、黄芪、白术等。

3 病案举例

患者，女，40岁，患者因“不规则阴道出血20 d”于2019年5月8日入院。患者13岁月经初潮，（4～6）d/（26～28）d。已婚育，孕1顺产1（2012年顺产1女）。平时工作压力过大，经常熬夜，末次月经2019年4月18日，开始5 d阴道出血如月经量，5 d后逐渐减少，3 d前突然增多，色暗有血块，伴疲倦面色无华，腰酸乏力，舌质淡暗、边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。消毒后妇科检查无明显异常，查血常规提示血红蛋白86 g/L，尿妊娠试验阴性，B超检查示：子宫大小正常，内膜厚14 mm，部分反射增强。西医诊断：异常子宫出血；中医诊断：崩漏。证型：脾肾两虚血瘀；治则：健脾补肾，化瘀止血。治疗上给予妇康片5 mg口服，1次/8 h，并给予多糖铁胶囊口服补血。中药拟方如下：党参30 g，黄芪30 g，首乌30 g，炒白术10 g，阿胶（烊化）15 g，续断15 g，益母草30 g，艾叶10 g，补骨脂15 g，炒蒲黄15 g，金樱子30 g，田七末3 g（冲服），共3剂，1剂/d。3 d后患者出血基本干净，精神好转，黄教授指出虽患者出血明显减少，仍需进一步明确诊断，排除内膜器质性病变，故行宫腔镜加诊刮术，术后病理提示子宫内膜息肉样增生，术后守方续服，阴道出血2 d后干净。出院带药拟方如下：党参30 g，黄芪30 g，首乌30 g，白术10 g，艾叶10 g，续断15 g，阿胶（烊化）15 g，菟丝子20 g，山茱萸10 g，共7剂，每日1剂，水煎温服。出院后5月20日第1次复诊，患者精神改善，腰酸减轻。拟方：党参30 g，黄芪30 g，白术15 g，续断15 g，菟丝子20 g，香附10 g，云苓15 g，当归10 g，丹参15 g，牛膝10 g，共7剂，每日1剂，水煎温服。循周期治疗3个月，未再复发。

患者就诊时阴道不规则出血止已20 d，经量较多，有血块，面色无华，腰酸乏力，为脾肾两虚、冲任不固之候。治疗上急则治其标，以益气健脾补肾，固冲止血为主。方中以黄芪、白术、党参健脾补气摄血，补骨脂、续断补肾止崩；阿胶、何首乌以补肾养血止血。患者出血量多，黄教授采用炒蒲黄、艾叶温经化瘀止血，另用益母草、田七化瘀缩宫止血。血止后加山茱萸、菟丝子以滋补肝肾精血，经前期再加用当归、丹参20 g，牛膝10 g以活血调经，使新血得生，共奏固本澄源之佳效。另外，本病结合了现代医学检查手段，通过宫腔镜检查以进一步明确诊断排除内膜病变，中西医结合，发挥各自优势，使患者得到更好的诊疗。