沈佳运用《金匮要略》泽漆汤加减治疗肺结节经验*

王 今，沈 佳

（1.南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院，江苏 南京 210023；

2.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017）

肺结节（pulmonary nodule,PN）是指肺部直径≤3 cm的局灶性、类圆形的病灶，影像学下呈现为密度增高的实性或亚实性阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。近年来，随着影像学技术的发展，肺结节的检出数量不断增加。西医对肺结节的处理一般以定期CT随访为主，临床恶性评估概率高及病情进展迅速者，进一步采取非手术活检和手术切除[2]。在此过程中，可能会不可避免地导致患者的焦虑情绪，以及过度或延误治疗。近年来研究表明，中医药治疗肺结节在控制结节增长、防治恶变、避免手术风险等方面起到了积极的作用。笔者有幸跟随南京中医药大学第二附属医院沈佳主任临证，沈佳为第四批全国中医临床优秀人才，对于肺结节治疗，善用经方《金匮要略》泽漆汤为主加减，疗效尚佳。现将沈佳运用泽漆汤加减治疗肺结节的经验进行总结，以飨同道。

1 肺结节的中医诊治思路

1.1 辨病名 中医古籍中没有“肺结节”这一病名，根据肺结节的疾病特征，沈佳认为可以将其归为“肺积”“痰核”的范畴。《难经·五十六难》首载：“肺之积，名曰息贲。”[3]《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃痞源流》载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为食为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”[4]肺结节在影像学技术下表现为局灶性的结块，为有形之邪，与之描述类似。

1.2 析因机 从西医学的病理上分类，肺结节可见于多种疾病，而从中医角度来看，前人对其病因病机有相关论述。《难经集注·脏腑积聚》中注释：“息，长也。贲，鬲也。言肺在膈也，其气不行，渐长而通于膈，故曰息贲”[3]，论述“肺积”的形成是一个漫长而蓄聚的过程。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”[5]故肺之“息贲”，乃肺脏之气先虚，而后病邪渐生。沈佳指出，《素问·生气通天论篇》载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，说明了阳气的重要性。虽云“肺主气，心主血”[5]，然肺居胸中，两叶包心，心为太阳，心肺同居上焦，若心阳不振，则肺气随虚。《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”[5]之论，故心肺阳气不足，心主血，心阳不振，则血运迟缓而生瘀，肺为水之上源，肺气不足则津液宣布失司，聚凝为痰，痰瘀均为阴邪，如此则阴邪内生，成形为积。因此，《医林绳墨·积聚》称：“积者阴也，五藏之气，积蓄于内以成病也……症之所因，皆因痰之所起，气之所结耳……积者，痰之积也，血之积也”[6]，进一步阐述了肺积形成的病理因素。

中医学术界对于肺结节的病因病机，也有一些认识。姚德蛟认为本病多为虚实夹杂之证，虚为肺脏气虚，亦可涉及脾肾；实为气滞血瘀、热毒痰结[7]。花宝金从《寓意草》中的“痰瘀窠囊”理论探讨肺结节的病机，认为肺结节的病位在肺络血分，其产生与五脏和三焦的气化功能失常有关，日久可成积成瘤[8]。潘永福认为，肺结节的病机特点以“气、虚、火、痰、瘀”为主，与肺、肝、脾三脏密切相关[9]。程钰等[10]认为肺结节的基本病机为肺肾两虚，痰浊积聚，而气机升降失司是肺结节病情进展的重要环节。亦有研究结合体质探析，有病例资料显示，71.7%肺结节患者存在体质偏颇，其中阳虚质、气郁质、气虚质三者比例最多[11]。

沈佳结合古籍记载、现代认识及自身临床实践体会，认为肺结节的形成是一个渐进的病理变化过程，“邪之所凑，其气必虚”，肺结节的基本病机应为本虚标实，本虚为心肺阳气不足，标实为痰瘀胶阻，搏结成块；证之临床，多为痰瘀邪盛之中兼有正虚。

1.3 定治法 针对肺结节之阳气不足，痰瘀胶结成块的病机，并受张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的启发，沈佳拟定本病的治疗原则为扶正祛邪，扶正重在温补阳气，祛邪则注重化痰祛瘀，治法注重化痰活血祛邪为主，适当佐以扶正，从而达到阴消阳复的目的。

1.4 出方药

1.4.1 《金匮要略》泽漆汤 针对以上认识，沈佳在治疗肺结节时，采用《金匮要略》泽漆汤为基础方。泽漆汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，由泽漆、紫参、黄芩、桂枝、半夏、人参、生姜、白前、甘草9味药组成。主药泽漆，《神农本草经》载其“主皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿，丈夫阴气不足”[12]，《医林纂要探源·药性》载其可“泻肺降气，行水去热”[13]。据长期从事《神农本草经》药物及《伤寒杂病论》经方研究的药学大家祝之友研究，泽漆为大戟科植物泽漆的全草，性微寒，味辛、苦，有毒，归肺、大肠、小肠经，有行水消肿、化痰止咳、解毒杀虫的功效，用于治疗水肿满、痰饮咳喘、疟疾、痢疾、瘰疬、结核性瘘管和骨髓炎等[14]。临床观察发现，泽漆的毒副反应集中表现为消化道症状，如口干、恶心纳差、嗳气反酸、胃脘胀痛、胃中嘈杂等，且在减量或停用后症状消失，说明不良反应可逆[15]。

泽漆汤原文简短精炼，“咳而脉沉”是仲景给出的泽漆汤独证[16-17]，虽简单但内涵独特，可以反映肺脏某些疾病的病机。条文将脉浮与脉沉对举，提示脉象的浮沉之别是诊断要点。《伤寒杂病论》条文中关于沉脉的记载共54条，其中病理性沉脉主里亦主表，主阴寒盛，主少阴经病，主水饮[18]。沈佳认为，结合《金匮要略》中“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”[19]，“胸中有留饮，其人短气而渴……脉沉者，有留饮”[19]，“诸积大法，脉来细而附骨者乃积也，寸口积在胸中”[19]等其他相关条文来分析，此处的“脉沉”应责之于水饮内结，痰浊积聚，邪遏脉沉。邪气阻遏，气机逆乱，故咳而上气。《医门法律·肺痈肺痿门》中载：“里者邪在荣，即肺之里也。热过于荣，吸而不出，其血必结。血结则痰气必为外裹，故用泽漆之破血为君，加入开痰下气、清热和荣诸药，俾坚叠一空，元气不损，制方之意若此。”[20]以药测证，君药泽漆消痰逐水，止咳平喘，配以活血散结之品，故泽漆汤主治病邪在里，饮邪内停，血结痰气者。临床中各病以此为病机者均可加减化裁使用，泽漆汤现常用于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等各类肺系疾病的治疗[21]，近年来亦有关于泽漆汤治疗肺癌的实验研究和临床报道[22]。沈佳指出，结合现代对泽漆汤的临床研究可知，肺结节之因虽有多种，如感染、肿瘤等，但泽漆汤所治均可覆盖，故可用作治疗肺结节的基础方。

1.4.2 化裁思路

1.4.2.1 攻邪化坚，扶阳消阴 泽漆汤重用泽漆为君，以行水消肿，化痰止咳，散结消坚；紫参，为臣药，有活血化瘀，清热利湿，散结消肿的功用；黄芩清热燥湿，泻火解毒；桂枝，助阳化气，温通经脉，桂枝合甘草有桂枝甘草汤意，肺积为有形之块，属阴，前文曾云，上焦心阳不足，则肺积易于生长，桂枝甘草辛甘化阳以扶上焦心阳，以遵《素问·阴阳应象大论篇》“阳化气，阴成形”之旨，亦合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之义；半夏燥湿化痰，消痞散结，既可助泽漆化痰蠲饮，与生姜相配伍又可降逆止呕，从而缓解使用大剂量泽漆导致的呕吐副作用；人参益气健脾，扶正补虚，生姜温肺化痰止咳，白前祛痰降气止咳，甘草调和诸药，和中解毒。诸药合用，通阳逐水，化痰散结，行气活血，益气扶正。

沈佳指出，在用泽漆汤治疗肺结节时，方中泽漆虽要重用，但因各人体质有异，加之应用大量泽漆容易出现消化道毒副作用[15]，故沈佳多用姜半夏以佐制，且运用泽漆时多从小量起步，逐步递增，用量在30 g以上时，需要先煎。方中紫参是何药物，历代医家多有争议。如：《植物名实图考》认为属石见穿别名[23]，而觉氏[24]以之为重楼，陈铭泰等[25]以之为拳参，令人无所适从。沈佳认为，如果考虑肿痛可能性大，则用石见穿；如果考虑感染、炎症可能性大，则用重楼或拳参；如果难以分清，亦可将石见穿与重楼或拳参合用。方中黄芩是必用之品，对此沈佳指出，虽然肺结节原因较多，但临床以感染、炎症与肿瘤多见。对于感染、炎症者，无论体质属寒属热，其感染局部必有热，而《素问·六微旨大论篇》云：“少阳之上，火气治之”[5]，故用黄芩清少阳，这也是很多温病方常用黄芩之因。对于可能为肿瘤者，因肿瘤的生长与火热有关，同时清代尤怡《金匮要略心典·卷中·痰饮咳嗽病脉证治》云：“痞坚之处，必有伏阳”[26]，故佐以黄芩清解肺中郁热。另外，临床观察发现，肺结节患者多合并情绪不稳定因素，故黄芩又可针对临床上患者因情绪不畅或情绪波动带来的“木火刑金”问题。桂枝则根据舌脉情况，可用，可不用，或者用量较小。因方中有半夏与生姜，沈佳常以姜半夏代替两药。对于很多肺结节患者，并无明显气短、脉弱之气虚表现，故方中人参非必用之品。肺结节多无咳嗽表现，故白前亦非必用，若见咳嗽则仍可用之，沈佳常用浙贝母代替白前，兼取其化痰止咳、软坚散结之效。

1.4.2.2 既病防变，截断病势“既病防变”思想是中医治未病理论的重要内容。研究显示，肺结节有多种病因，如发育异常、感染、炎症、结核、霉菌、风湿病、陈旧性病变等，其中恶性肺结节占19.7%～75%[27]。检出肺结节后，患者最担心的就是可能会发展为肺癌，或者说属于肺癌的早期病变者。泽漆汤是吴门治疗非小细胞肺癌的验方[16]，其中药理研究证实泽漆、石见穿有抗癌的作用[28-29]。在病机相应、脉证相合的基础上，临床运用中配以猫爪草、藤梨根等同样具有抗癌抑癌作用的药物[30-31]，虽尚未有明确的肿瘤病理证据，运用此类具有抗癌作用的中药，以期能截断病情发展；若确实为肺癌，也可起到相应治疗作用。

1.4.2.3 合理化裁，随证加减 临床应用中，在辨病论治的基础上，可结合病情合理化裁，随证加减。如：加用猫爪草、夏枯草、生牡蛎等化痰散结通络之品，以增强消散结节之力；配以枳壳、木香等行气散结之品，令气行则血亦行，有助化瘀，气行则津液宣布，有助痰饮之化；无咳嗽，则去白前，加浙贝母；伴咳嗽则用白前，痰多加瓜蒌皮；兼见气短或舌边齿印、脉弱等，以太子参代替人参，取其性平和，不易助热特点；舌红苔黄，则去桂枝，或仅用3～6 g；情绪波动者，加佛手、香橼疏肝理气，肝郁化火者，用焦栀子、川楝子、牡丹皮等清肝化热。

2 验案举隅

患者，女，55岁，2018年3月7日初诊。主诉：体检发现肺部结节。患者2018年3月6日于社区医院体检行胸部CT平扫示：右上肺部有一直径约2.2 cm大小软组织肿块影，边缘欠规则，呈浅分叶改变，密度均匀，周围可见斑片状模糊影；纵隔内可见1.2 cm大小淋巴结。患者因此先后就诊于多家三甲西医院，均考虑肺癌，建议其穿刺活检、手术，患者拒绝，遂来门诊寻求中医治疗。刻诊：间断咳，痰少，时感胸闷，纳谷尚可，二便调；舌胖，苔薄白，右寸沉。西医诊断：肺结节，肺癌待排。中医诊断：肺积（痰瘀阻肺，心肺阳虚证；太阴形质病）。治以化痰散结，行气活血，扶阳消阴，方用泽漆汤加减。处方：泽漆（先煎）30 g，石见穿30 g，黄芩15 g，桂枝9 g，浙贝母30 g，瓜蒌皮9 g，猫爪草30 g，炙守宫6 g，僵蚕15 g，夏枯草30 g，牡蛎30 g，枳壳12 g，木香15 g，藤梨根30 g，薏苡仁30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2018年3月16日。患者2018年3月14日于江苏省某三甲医院行PET-CT检查示：右肺上叶后段见类圆形结节影，直径约1.4 cm，边缘毛糙，放射性摄取异常增高，标准摄取值（SUV）最大值6.3；邻近叶间胸膜牵拉，病灶远侧见数枚小结节影，直径小于1.0 cm，未见放射性摄取增高，SUV最大值1.4；纵隔内气管右前方、隆突前、隆突下见数枚稍大淋巴结，较大者短径约1.0 cm，无明显放射性摄取增高，SUV最大值2.6～3.0。影像诊断考虑肺癌伴肺叶内播散可能大，感染性病变不完全除外，建议必要时穿刺活检明确。刻诊：咳止无痰，夜间盗汗，乏力，腰酸，纳可；舌红脉弦，右寸不沉。予上方泽漆加至60 g，加姜半夏15 g，浮小麦30 g，百合15 g，生地黄30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

患者宗此方随证加减服用，期间定期CT复查。2018年4月10日复查CT示：右上肺斑点影，右肺小结节影，最大者约6×5mm，左上肺磨玻璃密度影最大径约5 mm。2019年1月7日患者复查胸CT示：右肺毛玻璃样密度影，直径5 mm，较前相仿；左肺上叶磨玻璃结节，考虑不典型增生。期间继续服药。2019年5月14日复查CT示：右肺上叶磨玻璃结节直径5 mm，较前相仿；左肺上叶磨玻璃结节，直径3 mm，考虑不典型增生。

随访至今，病情稳定。

按语：患者CT报告对病灶的描写特点与肺癌表现相似，但因患者拒绝活检和手术，没有明确病理结果支持诊断，故暂归为肺结节一类。泽漆汤是吴门治疗非小细胞肺癌的验方，患者虽未确诊，但右寸脉沉，间咳，与泽漆汤证脉证相应，病机相合，故处方泽漆汤加减。泽漆逐水消痰，石见穿活血化瘀，散结消肿，黄芩清泄郁热，桂枝通阳散水，助以浙贝母、猫爪草、瓜蒌皮、炙守宫、僵蚕、夏枯草、牡蛎等大量化痰散结通络之品，配以枳壳、木香行气散结，藤梨根清热解毒，薏苡仁利水渗湿。全方通阳逐水蠲饮，化痰散结，行气活血。其中药理研究证实泽漆、石见穿、猫爪草、藤梨根等药物均有抗癌抑癌的作用，在还未确诊肿瘤之前先应用，以期能截断病情发展。泽漆汤原条文重用泽漆至3斤（750 g），而临床观察发现，泽漆有呕吐嗳气反酸等消化道反应，直接用大剂量恐引起患者不适反应，故首诊先用30 g，后在患者没有过大反应的情况下逐步加量，并一度重用至120 g。患者治疗期间以泽漆汤为主方，期间随证加减，但始终将逐水化痰散结贯穿始终。从2018年3月至2019年5月，一年多的对照来看，病灶是稳定的，治疗是有效的。

3 结 语

肺结节的病情复杂而近年来检出数量不断增加，因部分有癌变可能而引发广泛的关注，中医对此病的研究和临床病例报道相对较少，且尚未有明确的中医治疗指南，因此需要临床上的进一步实践，并规范化系统化地收集病历，总结疗效。沈佳在临床上以泽漆汤为主方加减化裁治疗肺结节，实际运用中充分体现了攻邪化坚、扶阳消阴，既病防变、截断病势，合理化裁、随证加减的治疗思路，值得进一步整理总结挖掘，或许可以为肺结节的中医药治疗提供参考和新的思路。