认识子宫内膜息肉的临床表现

黄凌霄，林晓华

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP)是一种常见的妇科疾病，是慢性子宫内膜炎的另一类型，即炎性子宫内膜局部血管和结缔组织增生，形成蒂性息肉状赘生物突入宫腔内，息肉大小和数目不一，多位于宫体部。本病可发生于青春期后任何年龄，但常见于35岁以上的妇女。

EP临床表现多样[1-2]，以不规则阴道流血为主要临床表现，是不孕的原因之一，也是异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)中常见和需鉴别的疾病之一。 单发较小的EP常无临床症状，往往由于其他疾病切除子宫后大体检查时始被发现，或在诊断刮宫后得出诊断。

1 不规则阴道流血

月经异常和绝经后阴道流血是EP的主要临床症状，资料显示68.9%的EP患者有阴道流血，31.1%患者无明显症状，可在体检或其他疾病检查中发现。

在绝经前多表现为月经紊乱、经量增多、经期延长、经间期出血、药物流产及刮宫后持续子宫出血。在AUB的分类中有一种诊断为“AUB-P”，即EP造成的异常出血[3-4]。绝经前AUB的妇女中10%～40%可发现EP，并且症状轻重与息肉的数量(单发或多发)、直径及位置无关。AUB与息肉大小相关，息肉增大可压迫周围子宫内膜，致内膜对激素反应不一致，不能随月经周期性脱落易致不规则阴道流血。绝经后表现为不规则阴道流血，出血量时多时少，淋漓不净。

要结合病史询问，有无妇科或内科合并症，若同时合并妇科内分泌失调、子宫内膜增生、放置宫内节育器(尤是带有尾丝者)、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)、有孕激素替代治疗、肥胖、体质量指数高、凝血功能障碍者等均容易引起不规则阴道流血。注意有无(他莫昔芬TAM)服药史。B超可提供信息参考，可追踪息肉位置及蒂的粗细和长短，了解息肉来自宫颈管或子宫内，但对小的子宫颈息肉意义不大。

2 白带增多、异常,阴道流液

因组织增生、刺激,或继发感染等常会出现这种临床表现。大型息肉或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，而引起不规则出血及恶臭的血性分泌物。反复阴道感染或发生病变者也易致息肉感染、出血、坏死、阴道流液等发生,互为因果。

黑龙江中医药大学附属一院刘晶等报道23岁未婚女性巨大宫颈息肉(7 cm×5.5 cm×5.5 cm)伴广泛鳞化和纳氏囊肿，估计与患者为脑瘫，生活不能自理，长期外阴阴道炎症诱发宫颈息肉相关。

3 腹痛

腹痛常见于息肉较大者。罕见的症状为当息肉达一定体积会引起反射性收缩，息肉会被挤压到宫颈，甚至会完全排出宫颈显露于宫颈外口，甚至阴道。在引起子宫反射或被挤出宫颈时，会引起不同程度的疼痛症状。大息肉可出现出血、坏死，也易致阴道分泌物增多或有呈恶臭味等。

4 不孕

不孕妇女EP的发病率似乎增加[5-6]。一个大型的前瞻性试验中包含1 000例进行体外受精胚胎移植的不孕妇女，EP患病率为32%。不孕妇女中EP的高患病率表明EP与不孕存在重要关系。然而，EP影响受孕的机制尚不完全清楚。EP作为“异物”可影响子宫收缩，加之息肉由于蒂部较狭窄，易导致息肉本身血液循环不足而引起变性、坏死、出血，而且息肉表面由脆弱的子宫内膜覆盖，易发生溃疡或炎性病变而异常出血，异常出血则可影响受精卵着床和发育；或因位于颈管、输卵管口前的息肉影响精子通过及上行，从而导致不孕。另外，内膜息肉因缺乏孕激素受体而丧失对孕激素的反应，息肉部位的增生期子宫内膜不能转化为分泌期内膜，以致影响受精卵着床导致不孕。部分患者EP切除后，妊娠率可提高。

5 子宫增大或宫颈增大

尤其是合并子宫内膜增殖症、子宫肌瘤、子宫腺肌病、EMT或子宫其他瘤样病变时,子宫可有不同程度增大。若息肉累及或向宫颈管延伸,则宫颈也可有不同程度增大,宫颈外口不同程度扩张,甚至颈管内息肉可引起颈管扩张并脱出外口。肉眼可见赘生物或超声检查可有图像改变。

6 相关疾病

EP可单独存在，也可伴随其他疾病存在。国内外学者对与EP相关的疾病作了大量研究。Kim等应用宫腔镜检查评价EMT患者EP的发生率，发现不孕妇女如果合并EMT，EP的发生率为46.7%，如果不合并EMT，EP的发生率仅为16.5%，两者差异有统计学意义,提示EMT与EP的发生密切相关。对EMT和EP之间有无内在联系的研究表明，EMT患者的在位内膜中，ER、PR含量及染色强度与正常妇女的子宫内膜不同，EMT患者的在位内膜ER表达呈周期性，以增殖期最高，PR表达则无周期性变化，PR相对不足，这可能是EMT患者发生EP的原因之一。而对于另一种雌激素相关性疾病——子宫肌瘤，研究发现子宫肌瘤并不增加EP的发生率，子宫肌瘤患者约有7.78%合并EP。一般认为绝经后发现的子宫肌瘤可自行萎缩，但绝经后EP有可能发生恶变，因此，绝经后子宫肌瘤合并EP的患者，在选择期待疗法时，要先排除EP的恶变。

7 恶变[7]

有资料显示约70.3%的EP是良性的，11.4%～25.7%有单纯性或复杂性增生，3.1%有不典型增生，恶性占0.8%。因此有些学者认为EP属癌前病变。EP癌变后多为子宫内膜样腺癌。癌变率与年龄明显相关，围绝经期和绝经后可达10%～15%，因此，对绝经后阴道流血、年龄≥60岁、大的息肉(>1.5 cm)、伴有高血压、糖尿病、或有服用TAM史等妇女应行宫腔镜诊治及病理学检查。

EP恶变征象：宫腔镜下具有子宫内膜不规则迂曲生长，棉花团样，质脆易出血，可见不典型扭曲血管。病理组织学上表现复杂性增生伴不典型增生，子宫内膜及腺体密度增加，伴有细胞及细胞核的异型增生，如原位腺癌。

8 复发[8]

良性子宫腔内膜息肉复发率<10%，而没有核异型的子宫腔内膜息肉大约半数会复发，常有症状或复发时有癌前病变或癌。宫腔镜直视下子宫腔内膜息肉切除术后复发率可达13.3%。