全面认识子宫内膜息肉的诊断和鉴别诊断

郭敏，石一复

子宫内膜息肉是妇科常见疾病之一，常发生于育龄期和围绝经期女性，患有该病的女性常会出现异常阴道流血、腹痛及不育等情况。主要症状为月经量增多或不规则子宫出血；宫颈口处看到或触及息肉，子宫体略增大；作宫腔镜检查或分段诊刮，将取出的组织或摘除的息肉送病理检查，可以明确诊断，并可与功能失调性子宫出血、黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜癌等鉴别。

1 子宫内膜息肉的诊断

1.1 病史

有月经异常，不规则阴道流血，不孕，有子宫炎症或创伤史等，经一般治疗无好转者应注意有无本病的可能，尤是不孕或有反复流产史，或有两次以上体外受精-胚胎移植失败者均应进一步检查，确定有无本病存在的可能。应询问有无以下病史:① 急性或慢性子宫内膜炎病史；② 月经失调如月经过多，经期延长，经间期出血，痛经等；③ 原发性或继发性不孕；④ 病理妊娠史如流产和死胎史；⑤ 子宫正常或轻度增大，伴有下腹坠痛、白带增多、性交后出血、绝经后阴道流血等症状。

1.2 诊断性刮宫

此为盲目性操作,遗留,残留率,复发率高,也有组织破碎或取材不当等影响病理诊断或难于组织学诊断。

在超声监护下刮宫较完全盲目性操作更为安全，用“小刮匙”在宫腔内刮出组织做检查，由于成本较低，基层医院常考虑使用。但该方法不能直接观察到宫腔内部，因此操作不准确，对局部较小而软的息肉难以取到。可考虑与超声联合使用，有报道称准确率可达到90%。

盲目扩张宫颈、刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的。与宫腔镜引导下活检相比，盲检的敏感性低至8%～46%，阴性预测值为7%～58%，因此该项技术不应用于诊断。诊断性刮宫是宫腔镜未普及之前常用的一种方法，现已少用。

1.3 探针探查

用探针探查子宫内口处有无息肉样赘生物，仅在门诊或基层单位无设备器械条件时严密消毒下使用。

1.4 宫腔镜检查

宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。可全面检查子宫腔、子宫颈管情况，必要时可在直视下及时确定或对可疑病灶作组织活检和病理检查，有诊断和治疗作用。也有宫腔镜和水注射造影观察宫腔内息肉和肌瘤[1]。宫腔镜去除息肉的方法各式各样，但这些方法却没有基于疗效或成本的比较研究，方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。

宫腔镜用于子宫内膜息肉的诊断时，应注意看清输卵管的宫腔开口、息肉的质地、基底部大小及子宫内膜连接交界处。注意邻近的子宫内膜，对区分功能性息肉和增生性息肉至关重要；观察息肉表面浅表血管化，提示可能发生不典型改变；还要在检查时根据病史、宫腔镜下所见，对息肉与子宫肌瘤、子宫腺肌病、苗勒氏管畸形等进行鉴别，当然最后以病理诊断为准。

1.5 超声检查[2]

超声可以清楚地显示息肉的大小、位置以及与周围组织的关系，还可以发现盆腔的其他病变。

常用的为二维阴道超声，其敏感性为19%～96%，特异性为53%～100%，常因息肉较小或宫腔粘连、子宫内膜增生等影响其准确性，但较之宫腔镜检查的微创，超声检查为真正无创，是最常用的器械检查宫腔内息肉,且可多次复查的方法，使用甚为普遍，几乎是基层医疗单位均可使用的常规检查方法之一。

超声检查选择合适的时机，观察子宫内膜息肉的最佳时间是月经干净后3～5天，此时子宫内膜薄，能更好区分到底是子宫内膜息肉还是子宫内膜增生，重复做超声也有助于辨别，但最终确诊还是需要组织病理学检查。若患者错过了合适的超声检查时间，建议下一个月经周期再做检查。因子宫内膜在整个周期是动态变化的，推迟检查时间可能会掩盖子宫内膜息肉的情况，或者使内膜息肉层次、结构变得模糊不清。

超声检查也有一定的误诊。要求临床医师在书写超声申请检查单时，写清主要病史，如年龄、月经史、是否放置宫内节育器，有无合并子宫腺肌病，有无特殊服药史(如他莫昔芬，激素替代治疗等)。超声医师在此基础上再做考虑，以防误诊或漏诊，必要时建议复查等。

1.6 子宫输卵管碘油造影术(HSG)[3]

在B超普遍使用前，本法是诊断子宫内膜息肉的主要方法，现今在对不孕患者有无输卵管因素的诊断中仍常用，同时也可检查子宫腔及相关病变、发现有无子宫内膜息肉。

1.7 磁共振(MRI)和CT[4]检查

对软组织病变MRI检查尤为适宜，但因设备条件、费用等通常很少专门为此检查。CT由于射线、设备、费用,也少用于子宫内膜息肉的检查。

1.8 病理组织检查

诊断子宫内膜息肉的最佳方法是宫腔镜检查+病理组织检查，先是在宫腔镜下发现可能病变部位，然后钳夹出组织，通过病理诊断确诊。病理检查对明确送检组织是否是息肉、其组织类型及有无恶变等十分重要。送检组织必须足够大，如送检组织破碎，则影响诊断，甚至无法诊断。临床医师摘除息肉后必须送检，若无病理诊断条件，则应将息肉组织用10%福尔马林或95%酒精浸泡再送至有病理科的医院进行病理检查，切勿随便丢弃，必须有病理组织学检查的观念。

上述各种诊断方法都有其优、劣势，具体情况具体分析。

2 鉴别诊断

2.1 宫腔镜检查中的鉴别诊断

① 子宫内膜息肉：可从子宫壁的任何部位以任何角度向子宫腔内生长、突出，也可见子宫颈管息肉，子宫角部息肉而堵塞输卵管开口。息肉直径以0.5～2 cm居多，可为单发或多发。息肉通常不易像子宫内膜碎片随膨宫液流动而无一定方向摆动，也不像子宫黏膜下肌瘤那样相对固定。若息肉的蒂较细，则也可有摆动，使用探针触动息肉易被推动，且有质地柔软的感觉，子宫黏膜下肌瘤有坚实感，绝然不同。息肉形态多样，有呈卵圆形、圆锥形、不规则形等，个别表面有不典型的菜花型时，应特别引起重视，有高度恶变可能。息肉表面血管大多纤细，走向清晰。息肉多数有粗细或长短不一的蒂，也可见息肉表面顶端有出血或坏死或呈现带红的紫褐色，也可能是有陈旧性出血未被吸收，若有感染则充血明显，表面有灰白色或淡黄色脓痰样覆盖。

② 子宫黏膜下肌瘤：也从子宫壁长出，可分有蒂或无蒂，有蒂者蒂较子宫内膜息肉更宽大和粗，无蒂者突出于子宫腔，表面覆盖子宫内膜，位置固定，探针触之不易推动，质硬，突向宫腔部位，常为不同大小的圆形或球状突起，随病程长短、生长快慢则突向宫腔大小不一，其表面子宫内膜厚薄色泽变化也与周围内膜变化基本相似，表面血管分布清晰可见，比子宫内膜息肉表面纤细血管为粗大而明显。

宫腔镜检查时,根据宫腔镜所见子宫腔内赘生物的形状、表面状况、色泽、血管分布、覆盖内膜、基底大小和宽度等可以区分子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤。

③ 子宫内膜褶皱：易被误认为子宫内膜息肉，常见于宫腔镜检查时膨宫液量少或压力不大，或子宫颈口松弛，膨宫液外漏较多致膨宫不全；也见于子宫内膜增生长，月经中期分泌期子宫内膜或服用大剂量孕激素的治疗期。所以检查前应仔细询问病史，以免误诊。通常膨宫完全时，随膨宫压力增加，增生早期的子宫内膜皱褶可被展平而消失，原看似息肉状突起稍展平或变形，但不完全消失，而息肉则无此改变。

④ 自然流产或人工流产有胚胎组织残留：可见绒毛、蜕膜和血块混合一起呈黄褐色或暗褐色的赘生物样突出于宫腔，形态不整。

⑤ 绝经后子宫内膜息肉常位于子宫腔底部，蒂较细长，深紫红色，其顶部蒂有部分组织出血坏死，易被疑为子宫内膜癌。

⑥ 间质假性蜕膜化：临床表现为阴道有不规则点滴流血，阴道B超见子宫腔内有突出赘生物，呈息肉样表现。宫腔镜检查见子宫腔内子宫后壁息肉，电切镜下取材(分泌期中期)10～13 mm条状内膜，活检病理证实为间质假性蜕膜化，可见临床或超声和宫腔镜诊断肉眼大体观有误诊，最后确诊仍靠病理诊断。

⑦ 微小息肉：<2 mm的息肉。无论对于绝经前还是绝经后女性，宫腔镜是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准。建议宫腔镜息肉切除术同时诊刮内膜，以除外子宫内膜增生、子宫内膜癌。

2.2 异常阴道流血中子宫内膜息肉鉴别

绝大多数阴道出血来自子宫，包括青春期前、育龄期及绝经后。2011年国际妇产科联盟(FIGO)针对育龄期非妊娠女性提出了异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)的概念，并根据不同的病因进行了新的分类——PALM-COEIN系统[5]。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组在2014年也根据上述标准制订了我国的AUB诊治指南，接诊时候要根据上述分类进行不同的鉴别和处理。子宫内膜息肉常有月经量多,月经异常,各种不规则阴道流血或绝经后阴道流血，对此均要考虑和排除子宫内膜息肉可能。

2.3 超声对子宫内膜息肉的鉴别

① 黏膜下子宫肌瘤：鉴别要点一是肌瘤形状圆，息肉为水滴状；二是肌瘤回声可有衰减，息肉无衰减；三是黏膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断，息肉则内膜基底层完整无变形。

② 子宫内膜增生过长：内膜表现为均匀增厚，双侧内膜对称，宫腔线居中。

③ 宫内早早孕：内膜息肉内由于局部水肿坏死积液，回声发生改变时，形成类似早期妊娠囊的结构，应仔细询问病史加以鉴别。

④ 子宫内膜癌：鉴别的关键是内膜普遍回声不均，彩超检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌和内膜息肉恶性变有帮助，可显示癌变内膜及肌层受浸润处有丰富的彩色血流信号，并可测及异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数低于0.4。

经阴道超声检查对子宫内膜息肉的检出率较经腹超声明显提高，虽然还有较大的误诊漏诊率，但目前还是诊断子宫内膜息肉的首要方法。

2.4 子宫内膜息肉瘤样病变的鉴别

参阅本期“子宫内膜息肉瘤样病变”(包括良性和恶性病变)。