经方辨治原发性高血压病*

陈正涛，孙礼强，宋银枝，曾志聪

1.广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳518133；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌330006

“经方”源自殷商时代伊尹所著的《汤液经法》，其上源为《神农本草经》（以下简称《本经》）及《桐君采药录》，后传至医圣张仲景之手。梁代陶弘景言：“昔南阳张机，依此方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”故“经方”乃源于神农之药，发展而成“汤液”之方，又发展成仲景之论［1］。

原发性高血压病是一种常见的心血管疾病，临床表现为体循环动脉血压升高，并排除其他确定疾病及因素导致的血压升高，伴或不伴心血管危险因素的综合征［2］。2012-2015年，我国18岁及以上居民的高血压患病率为27.9%，治疗率为46.1%，但控制率仅为16.9%［3］。因此我国高血压病的防治任重而道远。本病常见症状为：头晕、头痛、颈项僵硬、疲劳、心悸等，可伴有胸闷、心慌、视物模糊等表现。现代医学在控制血压方面优势突出。其治疗理念为早期预防、联合治疗、综合干预、平稳降压，同时逆转危险因素［4］。但现代医学治疗高血压病仍然存在诸多不足，如降压药物使用不合理、降压药不良反应较多、伴随症状难以改善、药物依赖等。中医治疗高血压病具有病证同治、综合施治、因人制宜等优势［5-6］。中医通过辨证施治调整患者整体阴阳平衡，脏腑偏盛，达到“降压”作用。中医辨治高血压的思路不仅仅针对“高血压”本身，更在于纠正患者体质状态。笔者在临证中观察到，中医药治疗后的高血压病患者伴随症状常可得到明显改善，同时降压药物的种类或药量常逐渐减少。

中医典籍中并无“原发性高血压病”病名，根据其常见临床表现及主诉，可归类为中医学“眩晕”“头痛”“中风”“心悸”“胸痹心痛”等范畴，其中又以“眩晕”最为多见。《黄帝内经》早有相关论述，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》认为“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”可见《黄帝内经》已认识到气虚、髓亏、肝风均为眩晕之病因［7］。医圣张仲景在《伤寒杂病论》一书中对痰饮致眩作了大量阐述，金元时期朱丹溪云：“无痰不作眩”；张景岳之“无虚不作眩”补充了眩晕的病因。头痛，此处乃论述内伤头痛，其病因不外乎情志失调、饮食劳倦、先天不足、久病体虚，病机为气机郁滞，痰浊瘀血阻络，不通则痛；或肾精亏虚，气血不足，不能濡养孔窍而致不荣则痛；或肝阳上亢，肝火上攻头面。中风与现代医学急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中类似，常因高血压控制不佳引发脑血管病变导致。中风的中医病机为阴阳失调、气血逆乱，病理基础为肝肾阴虚，与眩晕、头痛关系密切；心悸、胸痹心痛亦不离寒凝、气滞、血瘀、痰阻、气血阴阳亏虚等，心悸还责之水饮、痰火等［8］。除此之外，《伤寒论》“三逆理论”丰富了原发性高血压病的中医病机学内容，经方理论认为高血压基于“气逆”“水逆”“火逆”三个因素，导致脏腑阴阳气血逆乱、气机上逆、痰饮上逆、火邪上逆而产生高血压［9］。

随着现代生活条件、生活方式及生活节奏的改变，加上近年来降压药的广泛运用，原发性高血压病的病机更加错综复杂，临床极少见到典型的证候。遵循医圣仲景之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗大法，运用六经辨证治疗原发性高血压病常能执简驭繁，疗效确切。现将笔者跟师学习，博览各家，及自身运用经方辨治原发性高血压病的思路及经验整理如下。

苓桂法：指经方中以茯苓、桂枝为主药的方剂。此类方所治病患常见眩晕、心悸、善惊、呕恶、纳呆、口淡不欲饮、腹部胀满、小便不利、下肢酸沉乏力，舌淡苔腻，脉沉等症状。此属水饮凌心之证。常因误下、误汗损及阳气，导致水饮凌心、水气上逆所致。常用的方剂有苓桂术甘汤、五苓散、茯苓桂枝杏仁甘草汤等，此类方常用于高血压病日久，久病损耗心、脾、肾之阳，阳虚无以制化水饮，久则水饮内停、水气上冲，以茯苓、桂枝为主药谨合阳气不足，饮邪上逆之病机。《神农本草经》言茯苓“味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。”桂枝“味辛，温。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。”茯苓和桂枝相配伍，茯苓益气健脾入气分，亦能安神、养心，桂枝温通血脉走血分，亦能化气、平冲；茯苓可淡渗利水以消浊饮，行肺节之令，通利三焦以通达水道，且能补脾固堤以治泛溢之水饮。桂枝在方中可下气降逆，通阳治阴，化气以助茯苓健脾化饮。随证加减，以达化气逐饮、养心安神之功，饮邪既去，浊阴得降，气血调和，心神得安，血压即降。桂甘龙牡汤温补心阳，安神除烦，主治火逆引起的心悸、烦躁等证，有报道其可用于治疗甲亢，对原发性高血压证见虚阳浮越者亦有疗效［10］。

大黄法：《神农本草经》云：“味苦寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”可见大黄性寒，可下胃肠之积热，化血中之瘀热，化瘀通腑而安和五脏。肺辅心行血，有助于心气、心血正常运行。瘀血得化，心脉通利，是心气、心血正常运行的关键，心之气血平稳运行，可以达到很好的降压作用。患者临证常有脘痞、便秘、心悸、烦躁、乏力、腹满、口燥咽干、脉沉或滑数等表现，此乃胃肠积滞、邪热内盛、瘀血内阻之候。大、小承气汤、调胃承气汤等有攻下热结之功效，大柴胡汤亦以通便泻下为主，亦归为大黄法。笔者常在此类方剂基础上随证加减，以去胃肠积滞，使热邪难有所依，五脏故能调和，此乃釜底抽薪之法。黄煌［11］认为，“大黄体质”的形成，除遗传因素以外，主要在于饮食结构失当，多食油脂、肉类及甜腻之品，并缺乏运动。随着我国人民生活条件改善，“大黄”体质患者有增多倾向。大柴胡汤能通便降逆、祛瘀泄浊，可应用于上腹部按之满痛、实热体质的高血压患者。黄煌教授常用大柴胡汤为患者减肥、降压，因患者平素喜食肥甘厚味、腥荤油腻之品，湿热内生，火逆而上，血压升高，症见怕热、汗出、腹部紧实、胀满者均可尝试使用［12］。2018年ESC／ESH动脉高血压管理指南指出，尿酸升高、高胆固醇、糖尿病这三大代谢类疾病是原发性高血压的首要危险因素，肥胖则是增加心血管风险的因素［13］。现代医学将减肥、控制饮食，尤其是清淡饮食作为干预高血压的重要方式，与黄煌对大黄体质的认识不谋而合。

柴胡法：是指以柴胡、黄芩为主药的一类方剂。《神农本草经》云：“柴胡味苦，主心腹、肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身，明目，益精。”黄芩：“味苦平，主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。”柴胡法代表方剂有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、小柴胡汤合五苓散、小柴胡汤合小陷胸汤等。柴胡法各方虽治疗侧重不同，但基础皆为调畅少阳三焦气机、运转枢机、清解肝胆郁热。临床所见原发性高血压病常见少阳枢机不利、少阳胆火郁热之证，可见胸胁满闷、目眩、头痛、口苦、咽干、善太息等症。此乃柴胡体质，患者主观症状往往较多，常有情绪波动大，食欲、性欲明显改变等特点［14］。应针对病机辨证施治，使少阳、三焦气机畅达，枢机运转，肝胆郁热清解，则气机条畅，郁火乃平，血压得降。笔者运用四逆散治疗阳气郁滞型高血压患者常能取得一定疗效。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤有疏肝、平肝、潜阳之用，肝阳上亢、肝气郁结证皆可尝试使用。因柴胡易劫肝阴，故应适当配伍滋阴柔肝补肾之品。

附子法：附子类方包括四逆汤、真武汤、附子泻心汤等，是以附子为主药的类方。主治倦卧欲寐、精神萎靡、畏寒、脉细弱或沉微、迟弱等少阴阳微之表现。附子可通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，被誉为“回阳救逆第一品药”。《伤寒论》第281条曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；第282条曰：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴”；第300条曰：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死”；第309条曰：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。可见仲景用附子、干姜、吴茱萸、麻黄等大辛大热之药物破除阴寒之邪，振奋衰败之阳气。《神农本草经》云：“附子主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温。躄拘挛，脚痛，不能行步。生山谷。”附子回阳散寒之功可见一斑。疾病日久，病入少阴，高血压患者常出现元阳亏虚之像，常见疲劳嗜睡、精神萎靡、畏寒乏力、心烦欲寐，脉微细或弱，此乃附子用药之征［14］。可予四逆汤加减以温经回阳。若此时患者出现水肿，此乃肾阳不足，脏腑失调，水饮内停之征，此时应予真武汤温阳化水。若患者症见胸闷，心烦心悸，心下痞满，纳差，口干口苦，恶寒汗出，病机为阴阳两虚者，可应用附子泻心汤温肾清心，平调寒热，使气血阴阳平和。蒲辅周应用真武汤治疗阳虚水逆证高血压患者，疗效显著。患者症见：头晕、头痛，怕冷，形体发胖，小便失禁，舌淡苔滑，脉沉细。蒲氏予真武汤加健脾化痰之半夏、降逆潜阳之生龙牡服之，血压明显下降［15］。可见高血压患者不仅只见热证，寒证亦可引起血压升高，应用真武汤是治疗阳虚水逆型高血压的良方。

吴茱萸法：是指经方中以吴茱萸为主药的一类方剂。《神农本草经》谓吴茱萸：“味辛，温，主温中，下气止痛，咳逆，寒热。除湿、血痹。逐风邪，开腠理。”适用于原发性高血压病症见头晕、头痛、头冷、呕逆、四肢麻木厥冷、脉沉细者。代表方有吴茱萸汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成，具有健脾益气、温中散寒、和胃降逆的功效，常用于治疗脾胃虚寒、痰饮上逆引起的病变。吴茱萸暖肝胃，降浊阴，配生姜、人参和大枣共奏暖肝降浊之效，浊阴降则血压降。吴茱萸汤在《伤寒论》中出现了三次，一是“食谷欲呕属阳明也，吴茱萸汤主之”；二是“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；三是“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”《金匮要略》中亦有“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，此方涉及阳明、少阳、厥阴三经病变，但细细分析其病机，肝胃虚寒气逆乃运用其方的根本病机特点［16］。当归四逆加吴茱萸生姜汤是治疗血虚寒凝证的良方，当归四逆汤功可温经通脉，再加吴茱萸、生姜温中散寒，暖肝胃降逆。尤在泾言：“若其人内有久寒沉寒积冷者，必加吴茱萸、生姜辛以散之，而尤藉清酒以散其久伏之寒也”［17］。笔者常以上述两方为基础方加减化裁，治疗肝胃虚寒、脉络不通、气机上逆，则患者脉络得通，血压得降。

石膏法：石膏法指以石膏为主药的方剂，其主治不同于大黄法之里实热结证，其不见便秘、腹痛等消化道症状，而以身热、口渴、脉洪大为特征，提示有无形邪热燔灼［14］。石膏法代表方为白虎汤或白虎加人参汤。石膏是常用的清热药，《神农本草经》云其：“主中风寒热，心下逆气、惊，喘、口舌干焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮”。石膏法常用于“阳明气分热盛证”者，邪热内盛，热迫血行，气血运行逆乱而至血压升高。原发性高血压患者见面赤、口渴、舌干、脉洪大或滑数且有力等气分实热证者可使用。笔者常以白虎汤为基础加减，若渴甚，伴汗出微恶风，常为津液内耗、气阴两虚之相，可以用白虎加人参汤加减治疗［18］。

其他：风引汤源自《金匮要略》。《金匮要略·中风》曰：“大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不能治者，此汤主之”［19］。风引汤可清凉除热、引火潜阳，凡五脏火热炽盛，血热上升，热极生风，引起中风瘫痪、癫痫惊风等病，皆可用之。临床证见面赤烦躁、抽搐、癫痫等最为适宜，类似于高血压脑病、高血压危象。方中大黄、桂枝泻血分实热，引血下行，通行血脉，为除热瘫痫的主药；滑石、石膏、寒水石、紫石英、赤石脂、白石脂潜阳下行，清金伐木，利湿解热；龙骨、牡蛎镇惊安神，潜阳，固敛肝肾；干姜、甘草温暖脾胃，和中益气，且佐诸石之寒。笔者认为本方可看作桂甘龙牡汤之变方，方中以六石合龙骨、牡蛎清热重镇潜阳；以桂枝、干姜温中通络，温补心肾，制约六石及龙骨、牡蛎之寒凉，固护阳气；甘草调和诸药。诸药相伍，使风热消散，浮阳下潜，血压下降。应用于高血压病症见头晕、头痛、口苦、面红、手麻、脉弦数者疗效显著［20］。

总结：原发性高血压病是目前最为常见的心血管疾病，是引起中风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、慢性肾脏病等疾病的主要危险因素。临床上常采用平肝潜阳、滋补肝肾、祛风化痰止眩等方法治疗。在使用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等常用方剂疗效差强人意时，只要辨证准确，选择经方往往能立竿见影。随着现代人们生活方式、生活水平、生活节奏甚至目前生活环境的改变，加上西药降压药物的广泛应用，原发性高血压的中医病机与既往相比存在一定的差别，时方的局限性逐渐暴露。将经方及六经辨证思想运用于高血压病的治疗中，方证相应，往往有四两拨千斤之效。