国医大师张磊治疗痹证经验*

李艳艳

河南省人民医院省直第一医院，河南 郑州 450008

痹证是内科的常见病之一，对于痹证最早的记载见于《黄帝内经》。《素问·痹论》提出：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”历代医家根据其病因、病位、病机、临床表现及病程长短对其进行分类，多将“风湿痹病”“历节病”“痛风病”“顽痹”等以关节疼痛为主要表现的疾病归属于“痹证”范畴[1]。西医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等均可按照痹证进行治疗。痹证日久或失治误治可使病邪深入，久病入络，甚则损及脏腑，在临床治疗中较为棘手，给患者带来很大的痛苦，预后较差。西医诊治关节疼痛主要从关节炎症、免疫性疾病、代谢性疾病、关节退行性变和继发性骨质增生、外伤、肿瘤、先天畸形等多种病因考虑[2]。中医对痹证的病因病机认识及治疗方法有很多独到之处，并且在临床中取得了良好疗效。

张磊教授是第三届国医大师，第二批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药事业终身成就奖获得者。张老从医70余年，医术精湛，学识渊博，临床诊治病种涉及内、外、妇、儿各科，尤其擅长内科疑难杂病的诊治。张老在治疗内科杂病时，注重辨证论治，擅长应用经方，在疑难病治疗中取得了良好的临床疗效。笔者有幸成为国医大师张磊教授的学术继承人，侍诊学习，聆听张老教诲，受益匪浅。现将张老治疗痹证经验进行粗浅的总结。

1 紧抓病机，确定治则

1.1 “相合为病”，既病防变《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹。”又云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”张老认为把握痹证病机必须明确认识到风寒湿三种邪气是外在的因素，风寒湿等外邪在不同的季节与“五体”“五脏”相合而发病。“五体”发病为先，治疗不及时则可由表及里，由“五体”痹发展为“五脏”痹，故发病应及早治疗，要重视“既病防变”，切不可耽误，避免进一步内舍至五脏，脏腑功能失常产生各种病理产物，进一步损伤脏腑。叶天士提出“初病湿热在经，久则瘀热入络”的发病规律，并根据“经热则痹，络热则痿”的观点提出久病络瘀为痹证发展的最终阶段[3]。

1.2 本虚标实，重视顾护卫表张老认为卫外不固、脏腑亏虚、营卫不和是发病的内在因素，体虚之人易受风寒湿邪侵袭，从皮毛而入，侵袭人体发为痹证。卫气对邪气侵犯之处，具有目的性与趋向性[4]。《难经》云：“血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通于经络，营周于外。”《灵枢·百病始生》云：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”张老治疗痹证非常重视“调和营卫”，“阴平阳秘”则外邪不能入侵发病，益气固表是预防风寒湿邪进一步入侵的重要一环，治疗时常用黄芪桂枝五物汤加减，重用黄芪固表，认为黄芪益气固表可防止风寒湿邪入侵脏腑。现代药理学实验也证明，黄芪桂枝五物汤可通过抑制血管新生减少软骨损伤，促进软骨修复，延缓病情发展[5]。现代药理学研究认为，黄芪甲苷可通过抑制炎症细胞因子控制疾病的炎症反应[6]。

1.3 肝脾肾亏虚是根本，尤重脾胃《金匮要略·中风历节病脉证并治》[7]曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”张老认为，正虚是引起痹病不可忽视的重要因素[8]，痹证外因重湿邪，内因重视肝脾肾[9]，痹证的发生与脾、肝、肾三脏的亏虚密切相关，脾胃为气血生化之源，是水液代谢的枢纽，脾气健运则气血充足，虚邪贼风不能侵袭，津液输布有常，内湿则无从化生。脾运化水湿异常，水液必然滞留机体，相继产生水湿、痰饮等病理产物，留注于皮肉、筋骨、关节，诱导痹病发生。故临证痹病尤重视脾胃调摄，健脾祛湿邪，与孙一奎“脾虚生痹”致病观一致[10]。

2 结合病机、主证，选用合适药物

2.1 疼痛剧烈，擅用乌附痹证的主要症状为疼痛，重者全身关节疼痛剧烈，不可屈伸，西医镇痛药物也不能起到良好的作用。张老治疗痹证疼痛症状明显者，用药多宗经方，结合先贤经验，擅用乌头、附子。现代药理学研究表明，乌头的药理活性成分主要为乌头碱、新乌头碱、次乌头碱等二萜生物碱类化合物，具有明显的中枢镇痛作用，其镇痛机制与中枢神经细胞膜Na+通道抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取密切相关[11]。张老认为乌头类中药可起到明显的止痛效果，然而因乌头的药效往往与其热毒之性并存，其治疗量与中毒量接近，安全系数小[12]。有医者因畏惧其毒性，视其为虎狼之药而不敢使用，或者在应用时因用量过小而起不到良好的效果。张老在应用时特别强调要注意以下几点：①痹证以风邪偏胜为主者，用药可加入防风、麻黄、川芎等药物疏散风邪；寒邪偏胜者，疼痛往往剧烈，常乌头、附子同用以散寒止痛；湿邪偏胜者，应用时要加用化湿之品，如防己。现代研究表明，川乌与防己配伍能降低川乌的毒性[13]。②在应用乌头、附子治疗痹证时，需配伍应用芍药、甘草，认为可利用芍药酸收，甘草缓急止痛，且调和诸药以制约乌头、附子之毒性[14]，同时酸甘化阴可制约热燥。何伟等[15]通过实验观察发现，川乌与白芍配伍中白芍有解川乌毒性的作用。③对于乌头、附子这类有毒性的药物，张老应用时告诫临床医师只要辨明病性，应用时不要畏惧，经验不足时可从小剂量开始，逐步加量，根据患者临床表现，及时调整用量，如出现口唇麻木为中毒表现，应用时应减少用量；煎煮时间至少 60 min，可以有效减少毒性作用。煎煮时亦可加白蜜以缓和毒性。

2.2 痹证勿忘除湿“湿为阴邪”“湿性黏滞”，故湿邪留滞，导致痹证缠绵难愈，或者郁而化热，病情往往容易反复，出现痹证久治不愈。张老认为应用祛风散寒药物同时要兼顾湿邪，常用二妙散、三妙散、四妙散等为主方进行加减，认为苦寒方药，造成诸多流弊[16]，患者长期服用各种药物后出现脾胃功能受损会产生内湿，祛湿药物要使用清轻宣化之品为主，常用药物川萆薢，因肝主筋属风，川萆薢入肝经以祛湿理风，故能治疗因风湿所致的腰腿疼痛[17]。湿邪偏盛时勿忘“风药”应用，“风能胜湿”，习用防风，认为防风为“风中之润药”，祛风胜湿而不伤阴。

2.3 顾护中焦，健脾和胃张老在治疗痹证时重视顾护中焦脾胃，健脾益气同时加用和胃之品，常用药物有炒谷芽、炒麦芽、生麦芽、生谷芽、炒鸡内金、炒山药等，用以健脾和胃消积。因治疗痹证药物多辛燥，易耗伤胃阴，用药时要辨明正邪强弱，兼顾气血阴阳变化，勿令犯“虚虚实实”之弊，常选用药物有生地黄、黄精、黄芪等。

2.4 久病入络，必用虫药“久病入络、久痛入络”。叶天士在《临证指南医案》中论曰：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。” 张老认为风、寒、湿、热、痰、瘀诸邪深伏于络，胶痼难去，需借助虫类药入络搜剔之性以开凝通滞[18]，虫类药搜剔疏拔，有“追拔沉混气血之邪”的独特疗效[19]。治疗上常在基础方上加用虫类药，蜈蚣、全蝎、穿山甲、土鳖虫化瘀，地龙、露蜂房等以搜风剔络。应用时常全蝎、蜈蚣同用。有研究认为蜈蚣长于通络镇痛，且有暖肾助阳作用，对于外周型脊柱关节病有捷效[20]。全蝎长于通络止痉，肢体麻木、活动不利者较宜，尤宜于中轴型脊柱关节病的治疗。江云东等[21]总结了虫类药物在临床领域的作用，其多有祛风除湿、活血化瘀、舒筋止痛以及舒利关节之作用。在使用虫类药物时，因其价格较高、气味难闻，张老一般主张患者装胶囊吞服，这样可以减少用药剂量及改善口感，避免引起不适。虫类药入丸散剂与入汤剂相比，其生物蛋白不会因高温被破坏，也避免了某些虫类药的有效成分不易煎出的弊端，同时还有节约药材和不易变质等优点[22]。

2.5 滋补肝肾，填补精髓痹证日久多出现关节肿胀变形，不用则发生肌肉萎缩、身体羸弱，伤及肝肾，出现精血亏虚，骨失濡养。中医学认为，关节主要由筋骨构成，经络血脉循行在其中[23]，筋骨失养可见筋弛肉缓、骨质疏松[24]。治疗上常用杜仲、仙茅、淫羊藿、熟地黄、枸杞等滋补肝肾药物，同时认为非血肉有情之品难以有功，阳不足者常加入鹿角胶、鹿角霜，阴精不足常加入猪脊髓、阿胶等。

3 用药经验

张老在长期的临床实践中用药别具特色，强调用药量不在多、方不在大，小方、小量亦可治病。张老在总结前人经验的基础上，治疗风寒湿各类痹证选方用药时，重视根据痹证的部位、主证不同选用相应的药物，上肢疼痛用酒桑枝、羌活、桂枝、姜黄；下肢疼痛用独活、木瓜、牛膝；颈项部疼痛用葛根、羌活；腰痛者加用杜仲、桑寄生、川续断；关节变形严重者加用补骨脂、骨碎补；痰浊重者用白芥子、胆南星；偏于瘀血者用乳香、没药、桃仁、红花、路路通；威灵仙可走十二经络，故上下肢疼痛皆可应用。明代异元真人《跌损妙方》云：“头上加羌活，胸中加枳壳，腕下用桔梗，两手要续断，两胁柴胡进，杜仲入腰支[25]。”

张老在治疗痹证时认为痹证多有筋脉痹阻，根据藤类药物善于攀爬，可达四处的特点，取类比象，认为藤类药物可通达筋脉，用药常选藤类药物，常用药物有鸡血藤、忍冬藤、海风藤、络石藤、丝瓜络等。应用时根据藤类药物各自的特点，如鸡血藤偏于养血活血通络，海风藤祛风通络，忍冬藤、络石藤清热祛湿通络，结合辨证应用。

张老在治疗痹证时应用内服药物的同时，也非常重视中医外治疗法，用药常选用具有活血化瘀、通络止痛煎汤浸泡；寒邪为主者，中药口服同时可配合艾灸治疗。

4 结语

国医大师张磊教授在古今医家经验的基础上，结合自己对于痹证诊治的临床经验，认为正气亏虚是痹证发生的根本原因，用药上重视黄芪固护卫表。肝脾肾三脏亏虚贯穿整个病程，治疗上在祛邪的同时始终重视健脾化湿、滋补肝肾。痹证的发生是一个由表及里、由体及脏的过程，要做到既病防变，尽早截断病邪进一步入侵。张老治疗痹证疼痛擅用乌头类药物，提出了乌头、附子的使用方法，使其发挥最大疗效的同时减少其不良反应；去除湿邪要重视脾胃，做到用药轻清，要辅以健运脾胃药物才能使湿去而不伤正；对于痹证治疗喜用藤类药物通筋脉，舒筋活络，经络阻滞者，张老亦认为非虫类药物不能达其所，活用虫类药物，出现肌肉萎缩，精血亏虚者在滋补肝肾的同时需加用血肉有情之品。张老认为治疗痹证时方药不在多，方小量少同样可以取得良好疗效，辨证治疗配合用药的经验，在临床中取得了良好的疗效。