管窥丑时阴阳变化对临床的指导意义*

马坤，庞晓晨，张涛，于磊，卢艳

1.天津市滨海新区中医医院，天津 300451； 2.天津中医药大学，天津 300193

基于中西方文化的不同，中西方对于时间最初的认识亦存在差异[1]。西方哲人侧重于从本质来认识时间，从哲学鼻祖泰勒斯开始，到毕达哥拉斯、亚里士多德、柏拉图都坚持循环时间观，认为时间是天球的运动[2-3]。东方先哲注重从观察阴阳转化的角度认识时间[4-5]，这一点从《素问·四气调神大论》可以看出：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……夏三月，此谓蕃秀。天地气交，万物华实……秋三月，此谓容平。天气以急，地气以明……冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，无扰乎阳”[6]。《灵枢·营卫生会》曰：“故曰日中而阳陇，为重阳，夜半而阴陇为重阴，故太阴主内，太阳主外，各行二十五度分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣”[7]。先贤将一天分为十二时辰，而丑时便是两个十二时辰的连接点，具有结束与开启的双重职能，在中医辨证论治体系内具有极为特殊的意义和地位[8]。

1 从肇始源流阐释“丑时”的意义

华夏大地在夏、商、周时期就已经发现一年有十二个朔望月。从出土的甲骨文看，殷时已有记日和完整的干支表[9]。清代顾炎武《日知录·古元一日分十二时》曰：“古无一日分十二时之说……自汉以下，立法渐密，于是一日分为十二时，概不知始于何人，而至今遵用不废”[10]。清代赵翼在《陔馀丛考·一日十二时始于汉》中说：“古时本无一日十二时之分……以其一日分十二时，而以干支为纪，盖太初历改正朔之后。历家之术益精，固定此法”[11]。可见，关于十二时辰的肇始可以追溯到汉代。时至西汉中后期，平旦、日中、日晡等的计时方式由于种种原因，逐渐被以太阳在天穹运行方位的计时方式所代替[9]。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”[6]。可见，人体阴阳转换(阳气的运动)与太阳运行关系密切，与时间流逝息息相关。

时间在中国传统医学中是非常立体的概念[12]，并非单纯的数字，如丑时并非仅是时辰的名称，其背后对应的是太阳在天穹中的某个方位，昭示的是人体某种阴阳转换的状态。

2 从字义阐释“丑时”的功能

成熟于商代的汉字具有五千多年的演变历史[13]，其字音藏意，字形通理[14]，所以用“丑”字命名一个时辰，必定说明此时(阴阳转换势态)与“丑”字所表达的含义有关。

“丑”字，《汉书·律历志》曰：“孳萌于子，纽牙于丑”[15]；《说文解字》曰：“纽也”[16]；《说文解字注》曰：“纽也。寒气自屈纽也”[17]。可见丑字的意思主要是作“纽”解，而“纽”字在《博雅》中意为：“束也”[15]。《说文解字注》曰：“系也……一曰结而可解……缔者，结不解也”[17]。

通过《说文解字注》对“纽”的解释，极为传神地运用取类比象的方法描绘了“丑”字的两层含义：一者为束缚、捆绑的意思。此意较好理解，比较直观。“孳萌于子，纽牙于丑”描述自然界的阳气经过子时的涵养、滋润，已经逐渐出现萌发、升腾的趋势，趋势虽现，但仍需慢慢积蓄能量，如同植物嫩芽已经在种皮内形成。“纽牙于丑”表达阳气萌发、升腾的趋势逐渐壮大，出现与外界阴寒抗争的趋势，但仍不足以冲破阴霾的状态。如同植物种子皮内的嫩芽随着生长，出现要冲破种皮束缚的状态，此时外皮对于嫩芽是一种“捆绑，约束”。《史记·律书》曰：“丑者，纽也，言阴气在上未降，万物厄纽，未敢出也”[18]。此时弱阳力量尚弱，不能操之过急，需要慢慢壮大自己，否则必将“拔苗助长”。二者为升腾、萌发的意思。即“结而可解”的蕴涵之意。说明阴寒的束缚即将解除，自然界阳气的升发之势已然不可阻挡，阴霾终将散去，阳气即将扶摇直上。如同种子的嫩芽终要“破壳”，最后冒地而出。

“丑”字之意如上所述，丑时之阴阳变化也当具此两端。一者，强阴束于弱阳之外，弱阳欲展之势被厄陷于缧绁，束身就缚之意；二者，弱阳虽无法立刻冲破阴霾，但阴降阳升之势已不可阻挡，阳气指日可待地勃发生机，辞旧迎新之意。

3 从时辰阐释“丑时”的功能

《说文解字》释丑为：“十二月，万物动，用事”[16]。将“丑”对应十二月。《内经知要》曰：“子午卯酉，天之四正也……以一日分四时，则子午当二至，卯酉当二分，日出为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬也”[19]。结合《灵枢·顺气一日分为四时》中：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬……”[7]圣贤通过观察发现，一日的清晨、正午、黄昏、傍晚，与一年的春季、夏季、秋季、冬季阴阳变化趋势相同，可将二者划等号[20]，所以十二月、丑月与丑时相同。

阳主动，由于自然界阳气的升发，万物逐渐阳气充盈而出现苏醒的趋势。观上文“丑”字包含两层含义，通过“万物动”的意思，可知“丑”字应更侧重第二层意思，为欣欣向荣之象，表明阳气即将冲破阴束，发挥作用。

《素问·金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”[6]。故丑时亦称鸡鸣，此时天未亮、夜尚浓，天地混沌，阳被阴束，虽阳进阴退的势态已显，万物仍为阴所主[21]，但黎明已迫近，阴尽阳生的转换势头不可阻挡。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”[7]。鸡鸣之时，由寐转寤，虽刚刚觉醒思维尚不清晰，肢体尚不灵活，但醒后微动四极，阳气即由收藏转为释放。

4 从六经病欲解时阐释“丑时”的功能

六经病欲解时是《伤寒论》中六条[22](第9条，第193条，第272条，第275条，第291条，第328条)格式完全相同条文的合称，与提纲证遥相呼应，相互为释[23]。

《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”[6]。主宰生命从健康到死亡的核心便是阴阳的关系[24]。在机体由于阴阳乖张(或阴升阳降异常，或阳升阴降异常、或阳出阴入异常、或阴出阳入异常)而患病后，十二时辰中，阴阳循环往复中的某一时刻，势必能够促进乖张的阴阳恢复正常，而此阴阳状态就是疾病欲解所需，故此阴阳状态所对应的时辰便是欲解时。即六经病均会在一日中某时段出现向愈的趋势，此种趋势表面上是由、且仅由时间所主导，与治疗用药无关[25]。

《伤寒论》六经病欲解时中，丑时同为太阴、少阴、厥阴的欲解时。说明在太阴病、少阴病、厥阴病的诸多阴阳乖张变化中，有相同的阴阳异常因素，所以才会均在丑时出现欲解的状态[26]。三阴同为阳入阴出，而太过、不及均会导致疾病的发生，当阳入阴出之势头太过，势必发生阴阳升降出入的异常，导致阳气不能升发，阴气不能收藏，引起《素问·六微旨大论》所谓：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”[6]。故此时需要逆转阳入阴出的趋势，恢复《素问·生气通天论》所谓：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”[6]的状态。丑时的阴阳特点，恰恰符合这种逐渐冲破束缚，升提阳气的状态，所以其为三阴病共同之欲解时[27]。

虽然三阴病欲解时相互重叠，但是每经病欲解时的第一个时辰，是最符合该经病特点的时辰。如太阴病为亥时，少阴病为子时，厥阴病为丑时[28]。可见丑时的阴阳状态应与厥阴病的阴阳状态相反。清代俞根初《通俗伤寒论·第一章伤寒要义·第十节六经总诀》曰：“以六经钤百，为确定之总诀”[29]。清代柯琴《伤寒来苏集·伤寒论翼》曰：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”[30]。至今关于六经实质仍无定论，而据统计，六经实质有41种假说[31]。历代医家认可度最高的便是经络说和脏腑说，前者代表之医家为最早用“六经病”命名三阴三阳病的宋代朱肱，其在《活人书》中开篇即云：“治伤寒者先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在”[32]。后者认为：“《伤寒论》六经，是为认识外感疾病的需要，在脏象学说的基础上，对人体功能作出的另一层次的概括[33]”。而经络又可以认为是脏腑功能的外延[34-35]。所以《伤寒论》中厥阴应该包含肝的功能。

《素问·六节脏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也”[6]。《素问·阴阳应象大论》曰：“金木者，生成之终始也”[6]。可见，“罢极之本”“生成之始终”当为厥阴特性之一。结合清代周学海在《读医随笔》中的描述：“肝者贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也”[36]，说明了“罢极之本”在阴阳转枢中极而复返的作用。“生成之始终”犹月之晦而始朔，体现了阴尽阳生之理[37]，即让一个循环到此为止，转而开启另一个崭新的循环，新旧交接之谓也。

所以厥阴，也就是丑时的阴阳状态是两个完整十二时辰阴阳循环的衔接，是新旧交替的“枢机”，阴阳升降的关隘之所在。

5 从开阖枢阐释“丑时”的功能

开阖枢始见于《素问·阴阳离合论》《灵枢·根结》。《素问·阴阳离合论》论述了开合枢的定义和主要生理功能[6]。《灵枢·根结》论述了开合枢的重要性和病理表现[7]。丑时与开阖枢并无直接关系，但由于丑时与厥阴关系密切，故厥阴在开阖枢中的功能，便是丑时所发挥的功能。

《素问·阴阳离合论》曰：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”[6]。言及厥阴的阖机之用，需从厥阴之性谈起。《素问·至真要大论》曰：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也……帝曰：幽明何如？两阴交尽故曰幽”[6]，此处“两阴”指的是太阴和少阴。“幽”在《说文解字》意为：“隐也”[16]，即隐而不见之意。所以，厥阴的主要功能就是让太阴、少阴之本性隐而不见。太阴、少阴虽都以阳气释放为用，但二者的本性均为“纳阳吐阴”。厥阴阖机是即将“纳阳吐阴”，即阳气收藏、阴气释放的势态隐而不显，取而代之的是阳气释放、阴气收藏的状态。也就是《灵枢·营卫生会》所言：“夜半为阴隆，夜半后而为阴衰”[7]，此处的“阴衰”便是厥阴阖机之用。

若厥阴阖机功能正常，则阴入阳出转化顺利，阳气由收藏的状态顺利转为释放的状态，机体得以温煦。若厥阴阖机功能异常，阴阳交接不畅，便会在阴阳经相互交接处(手足末端)出现阳气失于温煦，即厥冷的症状。如《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”[22]。整个厥阴篇共56条原文，与“厥”相关的有52条，足以说明“厥”这一症状在厥阴篇地位之重要。若病情进一步发展，则出现《灵枢·根结》所言：“五脏六腑，折关败枢，开阖而走，阴阳大失，不可复取”[7]。即水火格拒，阴阳相离。更有甚者精气乃绝，生命垂危，所以在厥阴篇预后共有8条原文，其中6条为死证、难治证。

阖机的异常可具体分为太过、不及两端。阖机不及，在内之阳郁结不出，不得伸展，化热则“烦”；在外之阴不得纳入，停于体表，则“肤冷”，故而形成“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者”[22]。若阳郁渐重，化热愈烈，则易出现提纲证中“心中疼热”。阖机太过，阴入阳出过度，则易形成上热下寒证。如《伤寒论》第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”[22]。或表热里寒证，如《伤寒论》第377条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之”[22]。

可见厥阴所主之事，为沟通表里、上下、内外、阴阳，把控阴阳转枢的协调，所以丑时实为阴阳交接转换程度之“掌舵者”，其功能有二：一者，此阴阳转换又将是下一个阴阳循环的开始，故而丑时的状态，决定了下一个阴阳循环的良莠；二者，此阴阳转化是表里、上下、内外、阴阳融会贯通的重要“节点”。

6 从十二消息卦阐释“丑时”的功能

十二消息卦又称十二辟卦，见于西汉象数易学家孟喜所著《卦气说》[38]。十二消息卦反映了自然界十二个月的阴阳消长关系。根据《灵枢·顺气一日分四时》及上文所论可知，十二消息卦与十二时辰相互对应，故丑月与丑时皆对应临卦()。

临卦在《周易六十四卦浅解》中释为：“以尊适卑为临，有进逼之义，二阳侵长以逼于阴”[39]。“逼”在《说文》中意为：“近也”。《广韵》中意为：“迫也”[15]。此时二阳爻位于四阴爻之下，且其之后的泰卦()已是阴阳爻数相同，可见临卦有阳爻数量逐渐增加，逼近阴爻数量的趋势。

丑时临卦有临界和迫近两重含义，临界之意体现在尚未到达某种状态(阴阳势均力敌)，但无限靠近(阴阳悬殊甚微)之性；迫近之意体现在“兵临城下”“迫在眉睫”。此时阳入阴出之势已尽，阳气渐旺，紧逼“铩羽”之阴气的态势已不可扭转。这与上文“丑”字的双重含义类似。

7 “丑时”临床应用

《道德经·二十五章》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[40]。“道”为宇宙自然的规律，即自然界阴阳变化的规律。若以此来阐述《孟子·公孙丑下》中的：“得道者多助……多助之至，天下顺之”[41]中的“道”，可以将其解释为：若能明确天地间阴阳运行的规律，便可在治疗时有所裨益，而最大的好处便是借此辅助诊断、辅助治疗疾病。如此方为天人合一的“大道”。《素问·至真要大论》曰：“岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也”[6]。张志聪曰：“六气之所宜”[42]。“宜”在《广韵》中意为：“适理也。”[15]“理”在《说文》中意为：“治玉也。”《说文系传》曰：“物之脉理，惟玉最密，故从玉”[15]。可见，“宜”是顺应事物发展的脉络之意，这里当是顺应六气的变化。六气的产生与变化是天地间阴阳运行的结果。以此角度观之，“六气之所宜”便是天地间阴阳变化之所宜，所以“无失气宜”应解释为顺应天地间阴阳变化的脉络。只有真正把握气宜，才能“得道多助”。故临床常根据药物作用趋向，择时治疗，以增加临床疗效[43]。

7.1 指导辨证用药厥阴病症状复杂多样，单从《伤寒论》厥阴病提纲中来看：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”[22]。其症状涉及极广，有类似阳明病的欲饮水，类似少阳病的不欲食，类似少阴病的心中疼热……[44]，临床若想辨证准确实属不易。

曾有报道：患者男，苦于后背部燥热多年，每于下半夜发作，痛苦不堪，西医检查未见明显异常，遍访国内名医诊治，不能收效。顾植山根据“下半夜发生”这一特点，果断诊为厥阴病，予乌梅丸加减治疗，多年顽疾一剂即愈[45]。

可见，当症状纷繁，莫衷一是时，将疾病症状波动的时间作为辨证因素，纳入辨证考量体系，可以提升辨证效率，增加准确度。上述方法十分值得借鉴，可将丑时症状波动作为临床辨证厥阴病的重要线索之一[46]。

7.2 指导针灸选穴《灵枢·五乱》曰：“经脉十二者，以应十二月。十二月者，分为四时”[7]。《针灸学·子午流注针法》曰：“地支配脏腑是以一天十二地支与脏腑相配，是‘纳支法’的基础之一，人身气血运行，从中焦开始，上注于肺经，经过大肠、胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、心包、三焦、胆、肝，再流注于肺，这个流注是从寅时开始”[46]。可知在子午流注体系内丑月、丑时所主之经脉为足厥阴肝经。故丑时为唯一一个十二经脉流注次序(厥阴肝经)与六经病欲解时(厥阴病)相重合特殊时刻。

《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“病时间时甚者，取之输”[7]。可知当丑时出现症状波动时，可以选择足厥阴肝经的穴位进行治疗。《素问·刺热》曰：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”[6]。诸证之中“不得安卧”为困扰肝病患者的常见症状之一，此类失眠常在丑时出现，以入睡困难、噩梦纷扰、易醒、醒后入睡困难为主证[8]。《一针疗法》[47]中提出，针刺太冲穴可以治疗丑时失眠。曾有临床报道，针刺太冲穴治疗9名丑时失眠的卒中患者，有效率达88.9%[48]。

可见，当丑时出现某些症状，尤其是失眠时，可以先考虑是否肝出现问题，进而选择肝经腧穴，尤其是太冲穴进行针刺治疗[49-50]。