卢敏基于“虚、毒、瘀”论治颈椎病经验*

周小海，卢敏

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

颈椎病是一种高发的慢性退行性骨病[1]，其主要表现为颈背部疼痛、上肢疼痛麻木、手指发麻、下肢乏力、头晕、恶心呕吐[2]。颈椎病患者发病时大多采取非手术治疗[3]，其主要包括休息、疾病的调护[4-5]、枕颌带牵引[6]、物理疗法[7]、中医药治疗[8]以及西药治疗[9]（如非甾体抗炎药、肌肉松弛剂）等，其中中医药对颈椎病的治疗发挥了重要作用[10-11]，如针灸、推拿、中药内服外治等，都取得了较好的疗效。

卢敏教授是第6批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，湖南省中西医结合骨伤科学科带头人，擅长运用中医药治疗骨与关节损伤、慢性筋骨疾病及骨科疑难杂症。经过三十余年的科研与临床实践，卢教授对于颈椎病的治疗形成了一套完善的体系。现将卢教授治疗颈椎病的临床经验介绍如下。

病因病机

颈椎病属于中医“项痹”“痹证”范畴[12]。卢教授认为，项痹作为慢性退行性筋骨疾患[13]，大多在中老年发病，而年老则多肝肾、气血不足；再者，正气亏虚则卫外不固，风寒湿邪易趁虚侵入，痹阻经脉，发为本病。因此，卢教授认为感受风寒湿邪为项痹之外因，而肝肾亏虚、气血不足为其内因。同时，卢教授认为项痹为本虚标实之证，提出其中医病机为“虚、毒、瘀”[14]。“虚”者，卢教授认为颈椎病为慢性退行性筋骨疾患，中老年人多发，年老则多肝肾、气血亏虚，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，不能承养筋骨，筋失濡润、骨失滋养，则不荣则痛，发为本病。“毒”者，则分为内毒和外毒[15]。因正气不足，卫外不固，风寒湿邪趁虚侵入，痹阻经脉，不通则痛，发为本病，风寒湿等外来邪气即为外毒；内毒则系脏腑功能受损，气血生化不足、运行不畅，瘀血形成为内毒，同时正气虚损易受外邪侵袭，内外毒互结，发为项痹。“瘀”者，卢教授认为或因跌扑损伤致瘀，或因肺脾肾等脏腑功能失职，导致津液代谢失常，痰湿内生，痹证经络，即因痰致瘀[16]，或因正气不足，气虚运血无力致瘀，瘀血形成，痹阻经络，不通则痛，发为本病。

辨治思路

1 重视肝肾，调补气血

卢教授认为，“虚”为颈椎病的主要病机之一，其虚包含肝肾、气血亏虚。一者，若患者年迈，脏腑功能衰退，肝肾首当其冲，易形成肝肾亏虚之证，主要表现为颈项部酸软不适，关节屈伸不利，或畏寒肢冷，或五心烦热，舌淡红，苔薄白，脉沉细，此时卢教授常用桑寄生、杜仲、牛膝、续断等药物，桑寄生、杜仲、牛膝、续断均能补肝肾强筋骨，其中桑寄生还能祛风湿，牛膝兼具活血通经之效，续断还能疗伤生血。再者，若患者平素纳差，形体消瘦，脾胃运化功能虚弱，则水谷精微不能有效布散全身，致机体气血亏虚，其表现为颈项部酸软无力，面色无华，气短懒言，头晕目眩，舌淡，苔薄白，脉细弱，此时辨证为气血亏虚，卢教授善用黄芪、当归、川芎、白芍、白参等药物，其中黄芪益气健脾，当归补血活血，黄芪与当归共用乃当归补血汤，可大补气血，配合白参以增加补气血之功，白芍养阴和营，缓急止痛，川芎活血行气止痛，益气、补血、活血同用，使得补而不滞。卢教授强调项痹之虚不可单用补法，应适当辅以行气活血之品，使得补而不滞，化生有源。

2 祛风散寒，除湿通络

“毒”为颈椎病的第二个主要病机。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[17]风寒湿邪可趁虚侵入机体，痹阻筋脉，不通则痛，发为本病。风寒湿痹型项痹主要表现为颈项部沉重疼痛，疼痛游走不定，关节酸痛、屈伸不利，肌肉酸楚，舌淡红，苔白，脉濡缓，故辨证为风寒湿痹者，应以祛风散寒除湿、通络止痛为法，卢教授常用独活、防风、荆芥、茯苓、秦艽、乌梅、木瓜、细辛、桂枝、麻黄、附片等药物，其中独活长于祛风除湿、蠲痹止痛，细辛、荆芥、防风三者均具祛风散寒止痛之效，秦艽能祛风湿、止痹痛，茯苓健脾渗湿，木瓜善于舒筋活络、和胃化湿，治疗颈项沉重疼痛，卢教授常把木瓜与乌梅相须为用，《本草求真》有云：乌梅入筋与骨则软[18]，卢教授认为乌梅可去除经络中多余骨赘；桂枝温通经络，配合麻黄以加强散寒之功，附片长于温阳散寒止痛。卢教授认为对于风寒湿痹型项痹，在祛风散寒除湿之药中可辅以养血、温阳、健脾之品，养血以助祛风，与“治风先治血，血行风自灭”[19]相应；温阳之品以助散寒；健脾有助于胜湿，正所谓“脾旺则湿去”，如此则获满意疗效。

3 活血化瘀，蠲痹止痛

“瘀”为颈椎病的第三个主要病机。项痹作为慢性退行性疾患，病程长久，或跌扑损伤致瘀，或外邪侵袭，阻滞筋脉致瘀，或脏腑功能失调致津液代谢障碍，因痰致瘀，或气虚运血无力致瘀，辨证为瘀血阻滞者，主要表现为颈项部疼痛，以刺痛为主，常固定不移，舌质紫暗或有瘀斑，苔白，脉弦涩。其中瘀证不明显者，卢教授常用当归、赤芍、丹参和血生新；对于病程相对较长之瘀证，卢教授喜用川芎、红花、桃仁、牛膝活血祛瘀；再者，对于瘀证日久且顽固者，则加用全蝎、蜈蚣、土鳖虫之善于走窜之虫类药深入筋骨，破血逐瘀。卢教授强调对于瘀血阻滞型项痹，不能一味运用活血之法，如若患者是因气虚无力致瘀，或气滞而致血瘀，或外邪侵袭阻滞筋脉致瘀，此时单纯活血之法效果不佳，应当在此基础上根据具体情况适当佐以益气、行气及祛邪之品，寻其本质，标本同治，如此则正气充足，气机顺畅，气血以流，气行则血行，瘀血散去，骨正筋柔，诸症皆去。

验案举隅

曹某，女，58岁，2020年8月6日初诊。主诉：颈部反复疼痛20余年，再发伴头晕2月。患者自诉20年前无明显诱因出现颈部疼痛，自行予以膏药（具体不详）外贴后疼痛缓解。2月前因受凉劳累后上述症状再发加重，伴头晕、双上肢稍疼痛，遂于当地医院就诊，予以“颈康胶囊”“耳聋左慈丸”治疗后症状稍缓解。今为进一步治疗，来卢教授处就诊。现症见：颈部疼痛，酸胀不适，伴双上肢稍疼痛，无双上肢及手指麻木，偶感头晕，纳差，夜寐欠佳，二便可。舌淡红，苔白，脉沉细。既往消化性溃疡病史，否认手术、外伤史。有青霉素、头孢类药物过敏史。查体：颈椎生理曲度变直，皮温色泽可。颈部压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（-），双上肢肌力、肌张力正常，活动可。颈椎MRI提示颈椎退行性病变。西医诊断：颈椎病；消化性溃疡。中医诊断：项痹 肝肾亏虚、寒湿阻络证。治以补益肝肾、祛邪通络，方用加味独活寄生合剂（湖南中医药大学第一附属医院院内制剂，批准文号：湘药制备字Z20190064，规格：250ml），组方为：桑寄生 10g，杜仲 10g，牛膝 6g，川芎 6g，党参15g，茯苓 15g，甘草 3g，当归 10g，白芍 10g，独活 10g，熟地黄 15g，防风 6g，细辛 3g，秦艽 6g，木瓜 15g，淫羊藿 10g，黄芩 6g，制南星 6g。7瓶，2次/d，每次60ml，加热温服。余治疗方案：①调护。注意防寒，防疲劳，防跌倒，改变不良生活和工作习惯，少低头。②垫枕调曲。方法：将1条浴巾卷成类似啤酒瓶的滚筒状，每天睡觉前将卷成滚筒状的浴巾放在颈部，后脑勺接触床面，平躺0.5～1h，1次/d。③中药外用理疗。活血安痛酒、舒筋活络外敷包（均为湖南中医药大学第一附属医院自制药）理疗。舒筋活络外敷包的主要成分为川牛膝 10g，桑枝 10g，当归 30g，桂枝 15g，千年健 15g，花椒 5g，矿物盐 1000g。活血安痛酒（批准文号：湘药制字 Z20070292）主要是由赤芍、丹参、桃仁、红花、苍术、木瓜、檞寄生、乌梢蛇组成。使用方法如下：取适量活血安痛酒，涂抹于颈部及双上肢疼痛处，用少量清水将舒筋活络外敷包微微湿润后放入微波炉，中火加热2～3min，温度不宜过高，以患者耐受度为限，将加热好的药包在颈部及双上肢疼痛处进行熨烫，药包温度下降后可再次加热，每次20～30min，1～2次/d。④西医治疗：甲钴胺片（批准文号：国药准字H20051440，江西青峰药业有限公司生产，规格：0.5mg）口服，1次1片，3次/d。盐酸乙哌立松片（妙纳，批准文号：国药准字H20133175，卫材（中国）药业有限公司生产，规格：50mg）口服，1次1片，3次/d。

二诊：2020年8月20日，上述方案治疗2周后患者来复诊，诉颈部、双上肢疼痛较前明显好转，头晕也较前改善，嘱患者原方继续服用半月，并注意防寒，防疲劳，多抬头，随访患者半年内症状未复发。

按：本案为加味独活寄生合剂治疗肝肾亏虚、寒湿阻络项痹的典型病例。老年女性患者，以“颈部反复疼痛伴头晕”为主症，既往患有消化性溃疡，平素纳差，脾胃虚弱，脾虚失于健运，无法正常运化水谷精微，一者筋骨失于濡养，不荣则痛；二者水谷精微可化生卫气，卫气不固，风寒湿邪易入侵机体，痹阻经络，不通则痛；患者年迈，本有肝肾亏损之基，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，不能承养筋骨，筋失濡润、骨失滋养，不荣则痛。通过中医四诊合参，辨证为肝肾亏虚、寒湿阻络证，治以补益肝肾、祛邪通络。加味独活寄生合剂是卢敏教授结合多年临床经验在独活寄生汤原方基础上加制南星、黄芩、木瓜、淫羊藿而成，方中杜仲、牛膝、桑寄生善于补肝肾、强筋骨、滋阴填髓；独活、秦艽长于祛风湿、止痹痛，防风、细辛能够祛风散寒止痛，四药合用以加强祛风除湿、散寒通络、通痹止痛之功效；熟地黄、白芍、当归、川芎为四物汤，能够补血活血；党参、茯苓、甘草颇具四君子之意，能够健脾补气；木瓜性温，味酸，善于和胃化湿、舒筋活络；淫羊藿味辛、甘，性温，长于祛风除湿、温肾强筋、通络止痛；以上二药配伍刚柔既济，能去久留经络之湿[20]；黄芩在此可以制约散寒除湿药之温燥，平衡寒热；制南星味苦、辛，性温，能够祛风止痉、燥湿化痰，《本草汇言》称南星专走经络，善于治疗各种骨关节疼痛[21]。全方共奏补肝肾、祛风湿、止痹痛之功效。本案以中药内服为主，同时辅以中药舒筋活络外敷包及活血安痛酒外治。舒筋活络外敷包长于温经散寒、通络止痛，活血安痛酒善于活血通络止痛，其中酒性升散还能引导药物直达病所。根据“急则治其标”的理念，配合西药盐酸乙哌立松片缓解肌肉紧张以及甲钴胺片营养神经。同时，卢教授特别强调此类生理曲度变直甚至反弓的颈椎病患者“垫枕调曲”的重要性，需每日坚持实施。整个治疗方案证药相应，疗效显著。患者复诊时颈部、双上肢疼痛较前明显好转，头晕也较前改善，嘱患者原方继续服用半月以巩固治疗，并注意防寒，防疲劳，多抬头，疾病预防与治疗并行，方获满意疗效。

结 语

卢教授对于颈椎病的诊治形成了一个完整的体系。①蕴含“三因制宜”的思想。湖南地区多阴雨潮湿，夏季炎热，冬季寒冷，风寒湿邪极易由口鼻或腠理侵入机体，痹阻经脉致气血运行不畅，不通则痛，对此应治以祛风散寒除湿通络，体现了因地、因时治宜；或有患者素体亏虚，脾胃运化功能较弱，水谷精微不能有效布散濡养全身而致气血不足，筋骨失养，不荣则痛；或有老年患者，本有肝肾亏损之基，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，不能承养筋骨，筋失濡润、骨失滋养，不荣则痛，以上两者应分别治以益气养血、补益肝肾，体现了因人治宜。②体现“内外兼治”的特点。颈椎病病程长久，治疗应以中药内服为主，同时配合中医外治，以达到局部与整体治疗相结合。③强调“医患合作”的理念。这其中包含了两层含义，一是对患者进行宣教，让患者知晓如何对颈椎病进行预防和调护，充分调动患者的主观能动性；二是患者自身对于颈椎病宣教的顺应性。卢教授特别重视颈椎病的预防与调护，颈椎病作为一种慢性退行性疾病，疾病调护显得极其重要，比如注意防寒，防疲劳，改变不良的生活与工作习惯，少低头，多抬头。此外，对于那些颈椎生理曲度变直甚至反弓的患者，每天都需要进行“垫枕调曲”来恢复其生理曲度。这些调护，作用有时不亚于药物，因此在临证时要善于宣教，嘱咐患者加强对疾病的认识与重视，注意调护，防止再发。④落实“辨证论治”的原则。对于项痹的辨证，若其处于急性期或初期，往往以气滞血瘀、风寒湿痹为主，应治以活血化瘀、祛邪通络；慢性期或病程长久者，多属肝肾不足、气血亏虚，应以补益肝肾、益气填精、宣痹通络为主；再者，痹证日久，久病多瘀、多痰湿，单用活血化瘀之药难以消除体内之瘀，可加用全蝎、蜈蚣、土鳖虫之善于走窜之虫类药深入筋骨，破血逐瘀；对于痹证之痰湿，除了使用常规的祛痰化湿药物外，还可配合使用咸寒软坚之品，如牡蛎之类，驱逐顽痰，补肾敛精。总之，临证时需灵活变通，因人而异，严格按照中医辨证进行施治，方获良效。