跟骨骨折术后切口愈合不良因素分析及防治现状*

仲锋锋，孟祥奇，欧炳金，朱宏，程顺达，农宁

1 南京中医药大学 江苏南京 210046

2 南京中医药大学附属苏州市中医医院 江苏苏州 215003

跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%，致伤因素多为高能量损伤如坠落伤，发病人群集中在青壮年，跟骨为负重骨，若不能恢复良好的解剖位置，后期易出现畸形愈合、创伤性关节炎及慢性疼痛等并发症，可致严重的功能障碍，相关数据统计跟骨骨折致残率高达20%以上[1]，跟骨治疗常采用切开复位，其中外侧“L”形切口入路最常用，但切口并发症发生也最常见，并发症不仅增加医疗支出，还极大影响患者术后的恢复，给患者家庭及社会带来极大负担，如何减少切口不良事件成为临床治疗中的一大难题，本文就影响跟骨骨折术后切口并发症结局相关因素及处理意见综述如下。

中医病因病机

1 中医病因病机认识

《医宗金鉴·正骨心法要旨·跟骨》：“跟骨者，足后跟骨也，上承骨行辅骨之末，有大筋附之”，跟骨作为足弓部重要组成部分，在行走、奔跑等活动中起着重要支撑作用[2]。跟骨骨折的中医病因病机多为金创、挤压或者坠落所致，骨折后局部骨断筋伤经络受损，血溢脉外，淤血留滞，瘀滞不通，导致气血运行不畅，不通则痛，《内经》云：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”，无形之气，主宣通运行，气伤则壅闭不通，不通则痛；形为实质组织，皮肉筋骨受到损伤后，血脉破损出血形成瘀血肿胀。李中梓在《内经知要》中：“气喜宣通，气伤则壅闭不通，故痛；形为质象，形伤则稽留而不化，故肿”。气属无形，滞则气聚，聚则似有形而实无质，气机不通之处，即病之所在，表现为胀痛；形伤肿指瘀血所致肿胀，血属有形，瘀血留滞而局部出现肿胀，为形伤肿。一般外伤及扭伤等都是先痛，为无形之气受损，随后瘀血肿胀，此型损伤往往相对较轻。而先肿后痛者提示骨折及筋脉损伤常较为严重，局部组织损伤后出现淤血肿胀，闭阻气机，气机阻滞不通而疼痛，此为形伤气，此型术后切口不良发生概率较高。或先伤于气，或先伤于血，亦或气血俱伤，临床上常难以完全区分，跟骨骨折多因强大暴力所致，往往气血俱伤，故临床表现上伤后肿痛较为明显，辨证当为气滞血瘀证。治疗上应根据损伤的三期进行辨证施治，早期肿痛明显，治疗当以活血化瘀为主；中期肿胀消退，疼痛减轻，但瘀阻去而未尽，治疗上予活血化瘀、和营生新及接骨续筋为主；后期瘀肿虽消，但筋骨未坚，当以补气养血、补益肝肾及补养脾胃为主。《外科证治全书》：“诸痛皆有瘀滞不通所致”，活血化瘀治疗应当贯穿其中，根据症候变化进行侧重。术后切口不良当从中医“疮痈毒”方面认识，《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，局部损伤瘀滞不通，气血失养，外邪侵袭，内外相合所致。邪正盛衰趋势直接影响预后，正气胜则渗液逐渐减少，创口渐敛，病情向愈；邪气胜则局部形成疮疡脓肿；邪正相持则创口久不收敛，病程牵延。总的病机当从邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞及脏腑失和四个方面综合认识。

影响因素

1 骨折类型

骨折的类型决定是否手术、手术难度及时间、入路、内固定类型、植骨与否及对肿胀的影响等，跟骨骨折目前常采用sanders分型（以下Ⅰ、ⅠⅠ、ⅠⅠⅠ、ⅠV均属sanders分型）[3]，Ⅰ型为无移位关节内骨折，ⅠⅠ型、ⅠⅠⅠ型为涉及后关节移位骨折，ⅠV型为粉碎性。骨折损伤的严重程度直接影响治疗方案，对于Ⅰ型无移位骨折，可予保守治疗，而ⅠⅠ型及以上移位骨折往往需要手术治疗。跟骨骨折后期可能导致严重的功能障碍，致残率较高[1]，因此，跟骨骨折往往需要恢复其良好的高度、宽度、Bohler角及Gissane角[4-5]，虽然有不少数据发现保守治疗与手术治疗在远期疗效、功能评分等统计学无明显差异[6]，但保守治疗很难做到跟骨的解剖复位及保持关节面平整，Agren等[7]发现跟骨骨折手术组发生距下创伤性关节炎的概率远低于非手术组，而且跟骨骨折的对象多为青壮年，对生活质量及功能恢复要求高，因此更多的医师主张通过切开复位以更好恢复跟骨的解剖外形及距下关节面的平整来降低术后远期并发症。

目前手术治疗仍以切开复位钢板内固定为主，同样术后切口并发症相对更高。Ding等[8]认为骨折类型与术后切口愈合呈明显相关性，即骨折粉碎程度越重，发生切口愈合不良的概率越高。不过也有学者提出骨折类型本身并不导致切口愈合不良，导致出现不良事件的原因可能是由于手术难度大、软组织剥离多所致[9]。庄泽等[10]认为对于Ⅲ型以上骨折，由于受到的暴力更大，不仅肿胀更加明显，跟骨外侧血管损伤概率也更高，Bibbo等[11]指出跟骨骨折外侧切口术后皮肤坏死与跟外侧动脉损伤有直接的关系。此外因骨折粉碎严重，术中复位难度增加，手术时间延长，相对止血带时间延长，缺血再灌注损伤更加明显。陆亦安等[12]发现手术时间延长是导致切口愈合不良的重要危险因素。Tully 等[13]发现手术时间延长明显增加术后切口的感染率，可能暴露增加了细菌感染机率以及组织损伤程度。对于粉碎严重高度丢失需要植骨会增加术后切口渗出，增加了切口愈合不良概率[14]。

2 肿胀

肿胀被认为是导致切口愈合不良重要因素[10]，其影响切口愈合主要体现在血供损伤，切口张力大两大方面。血流障碍导致局部代谢积累及营养输送减少，而切口张力过大，易造成局部切口皮瓣缺血，影响新生肉芽长入[15]，两者往往同时作用，因此愈合慢坏死感染风险较高。跟骨为松质骨，伤后骨出血多，同时合并软组织损伤，肿胀也更加明显。跟骨部肿胀常在伤后3～4d达到高峰，此处由于软组织覆盖少，也更容易出现张性水泡。如果早期对肿胀评估不足，或者肿胀未得到适当处理而行手术，术后更易出现切口处皮肤坏死及感染[16]。金虎等[17]对19例术后发生切口皮缘坏死分析发现有10例是在肿胀未完全消退后进行手术的。局部血流供应的良差直接关系切口的预后，肿胀可间接反映局部血流状况，洪勇[18]等认为静脉回流受阻状况与肿胀程度有明显相关性，即血流受阻愈严重则肿胀程度愈重。因此术前可通过肿胀来评估局部循环状况，恰当选择手术时机。一般认为需待“皱皮征”出现，皮肤的回皱提示微循环重建，血流恢复良好，常为伤后7-10d，此时行手术可极大降低术后血流障碍导致切口愈合不良事件的发生[18]。此外术前等待时间也是导致切口愈合不良重要因素，有研究发现伤后延迟超过2周手术的跟骨骨折病例，术后切口并发症发生率会增加[19]，而肿胀是导致术前等待时间的最主要因素。

手术方式

如前面所述，治疗方式往往受骨折损伤的类型及严重程度决定[20]。对于跟骨骨折的手术治疗，目前仍以扩大外侧“L”型切口切开复位内固定为主流，由于足跟部软组织覆盖少，放置钢板意味着更大的切口及更多的软组织剥离，不仅影响局部血供及增加肿胀，而且钢板的置入增加了切口张力，因而内固定术后切口愈合不良发生率较高，庄泽[10]等回顾性分析126 例行外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折，结果有23例切口愈合不良。

由于行该类手术难以完全避免切口皮肤坏死、感染及钢板外露的发生，近年来微创技术得到更多的重视及应用。目前常用的微创手术方式，如经皮撬拨复位、小切口切复固定术及关节镜辅助复位螺钉内固定术等。第一类经皮撬拨内固定，这也是最早用于治疗跟骨骨折的微创技术，廖文利等[21]对比经皮撬拨复位空心螺钉内固定与切开复位钢板内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折发现经皮撬拨组术后并发症明显低于切开组。吴敏等[22]对移位的跟骨关节内骨折行经皮撬拨复位空心钉内固定治疗发现，术后均获得骨性愈合，无皮肤坏死及感染，功能优良率达86.96%。且随着生物材料的发展，尤其可吸收螺钉的应用，避免二次手术取出，也极大减少创伤[23]；对于小切口切开复位，切口不良发生率也远远低于传统扩大“L”型切口，赵训明等[24]对ⅠⅠ、Ⅲ型跟骨骨折行跗骨窦切口钢板内固定治疗发现，均无切口边缘皮肤坏死、感染，跟骨功能恢复优良率达91.3%，关玉龙等[25]在对比微创跗骨窦切口入路与传统外侧L形切口入路治疗跟骨骨折疗效发现，两种方式效果相当，且微创跗骨窦入路具有手术时间更短，术后并发症更低，安全性更高的优点。需要注意的是，小切口意味着微型钢板的应用，虽然极大减少局部张力，但由于视野有限，对术者的技术要求较高，对较为复杂粉碎严重的骨折固定也相对欠缺，一定程度上也限制了其应用[26]；随着关节镜技术的开展，研究发现[27-28]采用关节镜辅助下行经空心螺钉内固定，骨折复位效果更好，术后皮肤坏死等并发症发生率更低。杨坚等[29]对ⅠⅠ、ⅠⅠⅠ型跟骨骨折分别行关节镜入路及跗骨窦切口对比发现，关节镜下能达到更好解剖复位，明显减少术后软组织并发症发生，缩短术后恢复时间。但对于ⅠⅠⅠ型以上关节镜治疗效果，目前尚缺乏足够的临床数据支持，此外设备费用高及学习曲线时间更长，术中操作不当也可能增加医源性关节软骨损伤的概率。

随着计算机技术的进步，新型治疗方式也更加个体化，3D模型的建立对术前完善治疗计划提供优势，完备的术前准备能够减少术中不必要的操作，缩短手术时间，减少术后切口并发症，孟令杰等[30]利用3D打印建模联合骨水泥成形微创治疗塌陷跟骨骨折，术后未出现皮肤坏死及感染，无再次塌陷发生，足部功能良好； 刘延子等[31]对比3D打印组和传统组治疗复杂跟骨骨折发现，3D打印组不论在手术时间、出血量及透视次数，还是在术后切口并发症方面均少于传统组，对于复杂跟骨骨折3D打印辅助治疗优势更为明显，提供更加个性化的治疗方案。

切口入路类型

跟骨骨折常见手术切口包括内侧切口、外侧切口、跗骨窦切口及联合切口，由于内侧切口存在跟骨中下部等重要结构暴露不足，尤其对于跟骨粉碎性骨折不能完全适用，临床上对于关节内骨折移位＞2mm，或者ⅠⅠ-ⅠV型跟骨骨折，多采用外侧“L”切口，但此类切口并发症较高，相关报道跟骨术后切口并发症发生率在10%～27%[32-34]。郝明等[35]在对128 例采用外侧入路行切开复位内固定术治疗跟骨骨折分析发现，15 例皮肤坏死发生切口拐角处，对于“L”型切口转角处是皮肤坏死的常见部位，因此行“L”型切口时转角处务必要作弧形转折，且弧度宜大，王瑞良等[36]指出转角处角度小于90°将严重影响皮瓣尖的血供，极易导致皮瓣坏死。杨振军等[37]应用改良“L”型切口即以150°的转角弧度切开治疗跟骨骨折发现，增加的切口转折部角度，缝合时对合度更好，能有效保护皮瓣血供，术后皮肤坏死发生率较低。针对L型切口不良并发症多发，唐华林等[38]对52 例粉碎性跟骨骨折行两种手术切口治疗对比发现，相对于传统的“L”型切口，采用改良后的“U”型外侧切口，在保证足够的手术视野和良好关节面复位效果情况下，对组织损伤较小，可有效降低切口感染及坏死等风险。

此外术中切口的处理上，需要避免使用电刀，以免造成术后伤口脂肪液化及增加对微血管的损伤，建议行“锐性分离”[17-18，37-38]，避免夹持皮缘，尽量减轻对皮瓣的牵拉，一般建议行克氏针阻挡技术[18，35]，但有研究指出，克氏针阻挡降低切口坏死效果一般，杨振军[37]等发现术中行3枚克氏针阻挡的静态牵拉组切口并发症发生风险反而比动态牵拉组更高。李永成等[39]对76例跟骨骨折术中行两种牵拉方式对比发现，静态牵开组的切口不良发生率大约是动态牵开组的2.7 倍。因此建议术中需要调整克氏针的位置以避免对同一位置皮瓣的压迫[40]。

由于外侧“L”切口较高的切口并发症，针对ⅠⅠ、ⅠⅠⅠ型跟骨骨折，跗骨窦切口应用越来越多，陆正龙[41]等对90 例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折分别采用跗骨窦切口及外侧L形切口钢板内固定发现，跗骨窦组未出现切口并发症。可见跗骨窦入路并发症明显低于传统外侧L型入路，跗骨窦切口属于微创手术，切口小，且靠近足背部，血供丰富及组织张力小，能够很好暴露骰关节和距下关节，尤其对于距下后关节面可达到比外侧L型入路更好的解剖结构，能够减少手术时间[42，43]，但此法也存在外侧骨折复位效果差等问题[43]；内外侧联合入路常用于治疗复杂跟骨骨折，由于此类型常合并内侧骨折而单纯外侧无法直接复位[44]，采用内外侧联合入路虽然创伤增大，但避免了单纯外侧复位难度大对周围组织的不必要损伤，能够减少手术时间，加之规范的保护软组织，术后并发症亦可较少。张麒云等[45]发现采用内外侧小切口治疗累及载距突的SandersⅠⅠB型跟骨骨折均未出现伤口并发症，外侧切口减少内侧组织损伤风险，内侧入路则能保持骨折块的牢固固定。

1 止血带

跟骨骨折手术常规需要使用止血带，但止血带使用会导致切口张力增高，术中缝合困难[46]，止血带的时间常常代表了手术时长，止血带时间的长短与切口不良之间存在明显相关性，相关研究指出[47]止血带时间超过2h，缺血再灌注损伤及血管通透性增加明显，术后极易出现切口的坏死及感染。赵星等[48]对11例跟骨骨折术后发生深部感染影响因素分析，发现止血带时间长是跟骨闭合性骨折深部感染独立危险因素之一。也有学者建议不使用止血带，对术中的出血行降压及丝线结扎处理[46]，但此类方法有一定风险及增加手术时间。许新忠等[14]等认为止血带使用中不对跟骨部进行驱血，这样有利于术中暴露血管以防止损伤，可降低术后出血量及血肿形成概率。

2 缝合方式

目前跟骨部常用缝合主要包括褥式缝合法、Allgower-Donati缝合法、减张缝合及皮内缝合等，余江等[49]对跟骨骨折行不同缝合方式比较发现，缝合方式的不同与切口并发症间存在明显相关性。褥式缝合法现多采间断垂直褥式缝合，此法具有一定抗张力作用，但缝线对皮肤的压力容易导致血流供应减少。Allgower -Donati式缝合法是改良的间断垂直褥式缝合法即不穿出皮肤而是经皮内穿出的间断垂直褥式缝合，研究发现Allgower -Donati式缝合法能够能在高张力下对合切口，并且减少对局部血运的影响[50]，梁耘等[51]发现相比垂直褥式缝合，Allgower -Donati式缝合法更能有效保护伤口血运，促进骨折愈合，减少术后并发症。董新利等[52]发现改良间断垂直褥式缝合组切口并发症仅占传统褥式缝合组的1/4。由于张力分散，且不对皮肤造成损伤，改良间断垂直褥式缝合能够显著提高术后切口的优良率[53]。

由于受手术入路、内固定、止血带及软组织剥离等影响，切口处皮肤张力往往较大，常建议行减张缝合以分散局部张力，减轻切口处的血流障碍[54]，针对转角处皮肤张力大、坏死率较高，朱勋兵等[55]对切口转角处采取减张缝合，发现术后切口愈合良好，同时建议分次插线，避免早期拆线伤口裂开。侯继光等[56]建议缝合时可采取由切口两端向转角处以降低转角部张力。对于皮内缝合，一般要求打结不宜过紧，针距不宜过密，皮缘对合不要求过紧[57]，针对跟骨骨折皮内缝合与其他缝合方式在预防及减少切口的并发症方面的对比临床报告较少，缺乏足够数据对比，但对于膝、髋等部位皮内缝合报道发现术后切口渗出少、愈合快，效果较好。有研究发现缝合器效果对切口愈合影响较小，效果佳。陈涛等[58]在对比缝合器组与缝线组发现前者伤口愈合优良率明显高于后者，林晓毅[59]对46例跟骨骨折外侧L形切口术中行皮肤缝合器缝合，发现此法对皮肤血运损伤小，切口不良并发症发生率明减显低。但此种方法，临床上有不少患者诉拆钉时疼痛明显。

3 引流 主要包括两种方式：皮条引流及负压引流。

3.1 皮条引流 跟骨骨折术后局部渗血多，引流不畅可能导致皮下积血形成血肿，增加切口愈合不良概率[57]，常规需放置引流，皮条引流最为常用，一般术后放置1～3d，引流量少于20mL时拔出，金虎等[17]对跟骨切口愈合不良因素分析时发现19 例愈合不良的患者中有7 例是因术后伤口引流不充分，积血处理不当所致，而134 例愈合良好的病例中无此类情况。杨振军等[37]发现跟骨骨折术后不放引流的术后切口并发症是放置引流的6.5倍，而且引流充分也能降低局部切口张力减少切口不良并发症[11]，此外 由于外侧L型入路转角处是坏死易发部位，应避免皮片引流置于弧形切口的最大弧处[44]，以切口的远近端为宜[35]。需要注意的是，引流管拔除后局部仍会有少量渗液，需要对局部进行适度加压包扎。

3.2 负压引流 负压引流一般多用于开放伤或者术后切口感染等，但对于局部损伤严重及血管条件差等，评估术后切口并发症概率高的患者，亦可予负压引流，金根洋等[60]采用两种方式处理跟骨骨折术后切口发现，无论是切口干燥的时间，还是愈合时间负压引流组均明显优于皮条引流。负压引流能够减少渗液对切口的影响，刺激局部肉芽组织生长，抑制局部细菌滋生，促进创口愈合[61]。

3.3 其他 跟骨骨折切口不良涉及因素较多，影响切口愈合的其他因素包括血流供应不良、局部抗感染能力降低如低蛋白血症[6]、下肢病变、糖尿病及免疫相关性疾病，营养状况差如高龄、消瘦、恶病质等，其他方面如吸烟、肥胖、手术等待时间等[62]，其中吸烟、糖尿病被认为是导致术后伤口高并发症的强危险因素。对于合并下肢血管病变、糖尿病，此类患者因局部抗打击能力差，术后切口感染率也更高，术前可予局部消毒以预防局部细菌滋生[61]；吸烟是明确会导致血管痉挛，减少血运，影响切口愈合的重要影响因素，术前术后必须戒烟；对于肥胖患者，术后因脂肪液化渗出较多者，需要保持切口的干燥，避免局部渗出的积聚；此外有研究发现高压氧仓有利于切口愈合[17，63，64]，活血化瘀药的使用、物理热敷等对促进切口愈合减少不良并发症方面均有积极的作用。

愈合不良处理措施

1 红肿及渗出

术后早期由于渗出较多需及时更换辅料，避免局部浸泡及硬结形成造成对切口压迫[63]，引流片放置可以适当延长至第2～3天，跟骨部由于诸多因素切口愈合较慢，拆线的时间相对延长，必要时需间断拆除，对于并发切口红肿无坏死可延长至4～6周，一般术后需常规使用抗生素，同时处理术后的肿胀促进伤口愈合，以减少并发症。中医方面，根据“淤血不去，新血不生”可予活血化瘀药物治疗，外治方面可配合收敛之品减少渗出，现代药理学研究[65]发现“丹参、当归、赤芍、桃仁及红花”等活血化瘀之品能明显改善炎性水肿及减少渗出，改善微循环，抗血栓作用，提高缺氧能力，促进伤口愈合。

2 坏死及感染

局限的皮肤坏死经多次换药后，大都能预后尚可，庄泽等[10]在对23例跟骨骨折术后切口愈合不良处理，其中10 例经换药后切口转愈。对怀疑感染当先行细菌培养，积极行抗生素治疗，对于感染需行清创，可提前拆除缝线，效果较差的可行内固定拆除后换药，直至创面愈合，李魁章等[57]建议对于感染明确或者并发骨髓炎患者行VSD治疗。相关研究指出VSD能够有效控制创面感染，缩短创面愈合时间[66]。中医方面，《素问·至真要大论》：“诸病胕肿，皆属于火”，淤血阻滞，瘀而化热，热盛肉腐，治疗当配合清热解毒，活血凉血之品如“金银花、蒲公英、茜草及虎杖等”。现代药理研究发现该类药物具有较好的镇痛、抗炎、抑菌的作用，外治方面可予排脓解毒，祛腐生肌。杨洪杰等[67]采用清热解毒中药外敷治疗外伤感染创面发现中药外敷组能有效抑制炎症，减小创面面积，缩短愈合时间。

3 钢板外露及不愈合

对于切口久不愈合，皮肤缺损较大钢板外露，可采用皮瓣移植，皮瓣选择可采用同侧足踝部或者腓肠肌神经营养血管皮瓣，李魁章等[57]对12例跟骨骨折术后皮肤坏死伴钢板外露行皮瓣移植，均取得创面愈合，但在行皮瓣移植前需彻底清创及控制感染，而且皮瓣移植后仍需要放置引流以减轻局部张力。中医方面，创口久不愈合为邪气久恋，正气虚不能透邪外达，可采用补托法，《神农本草经》中记载黄芪，主痈疽，久败疮，排脓止痛。治疗可配合“白术、当归、党参及皂角刺等补养之品”，如“内补黄芪汤”，曾照全等[68]采用内补黄芪汤联合富血小板血浆治疗难愈性创面，发现中药组疗效显著，感染率明显降低。对于此类患者，可手术治疗基础上配合中药治疗。

讨 论

跟骨骨折多因暴力损伤所致，常采用手术治疗，术后切口并发症是临床上治疗上不容忽视的问题，也是采用不同治疗方案的一大原因，术后切口并发症涉及多个方面。肿胀处理方面，手术应避开肿胀高峰期，可以选择在7～14d以内的肿胀消退后，或者根据皮肤的“褶皱试验”来判断治疗时机[69]，但对于是否可以在肿胀未形成的最早期行手术，目前尚有争议，不少研究者认为极早期行手术治疗可以减少肿胀带来的不良后果，也有学者认为术后与创伤形成叠加效应可能会使肿胀更加明显[8]，且微血管尚未修复[70]，对此还需更多临床研究的比对，此外应积极对肿胀处理，减少术前等待时间，把握恰当的手术时机，可极大降低皮瓣缺血坏死的概率；治疗方式选择方面，手术方式归结到底主要是为了减小切口、降低软组织损伤及减轻切口张力对局部血供的影响，目前仍没有完全一种方式解决所有的跟骨骨折类型，传统“L”型外侧扩大入路内固定虽具有较好的力学稳定性，但较高的切口并发症也成为其发展的短板，随着新材料的进步，微创技术的发展，近年来3D打印应用协助制定更加详细的术前计划及个体化的治疗，为减少术后并发症提供更多可能；对于切口入路方面，小切口是目前发展的方向，术后的并发症远低于传统扩大外侧“L”型入路，但小切口受骨折类型的影响，使用范围有限，同时需明白，切口小并不代表微创，不可一昧追求切口小，应根据术前评估骨折的类型及术中骨折复位的需要，进行切口大小及位置的选择，以达到更好复位和减少手术时间；缝合方式选择方面，不同缝合方式对切口愈合有重要意义，相较普通缝合、垂直褥式及水平褥式缝合，Allgower-Donati式缝合法对皮肤血流干扰最小[71，72]，应用更具优势。针对张力过大，缝合困难的切口选择减张缝合，更有利皮肤的愈合，尤其对于转角处[54]。对于皮肤缝合器的应用尚缺少足够的临床数据报道，但此法可减少缝合时间，保持一定的张力以及良好的引流条件，具有一定应用前景，不过缝合方式只是影响切口不良中的一部分因素，如何降低切口不良概率，还应从多方面共同干预。此外对于止血带使用与否是否影响切口愈合，目前尚缺乏更多的研究，一般建议止血带的时间控制在90min以内[73]。固定方式上当以不影响切口引流及愈合为度，术后引流需要保持切口处干燥，避免局部渗液的浸泡及血肿形成，负压引流可作为特殊患者的选择以减少其术后不良并发症发生概率。其他因素当予对症处理，对合并下肢病变、糖尿病等可在处理原发病基础上加用活血及营养神经等药物，特殊人群根据需要术前予严格备皮、戒烟、加强营养，术后予高压氧舱及红外物理等处理。有研究发现[74]新型创面敷料即皮肤创面诱导凝胶可促进术后切口愈合，减少术后恢复时间及并发症。

综上，对于跟骨骨折的治疗，传统L型入路虽然适用性大，但其较高的切口并发症仍然是临床一大难题，由于并发症因素涉及多方面，治疗过程中需明确适应症采用适当的处理措施，此外随着新材料，新技术的进展，可以看出微创是发展的方向，而且新材料的应用也会极大降低此类切口的不良事件概率，中医药内服外治法联合应用对减少术后并发症具有重要作用。