从气血论治卒中后失眠*

李小杰，汪瀚

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

汪瀚，安徽中医药大学第一附属医院脑病中心主任医师，国家中医药管理局中医药重点专科—脑病科中医药专家学术经验继承人，躬身临床二十余载，在中西医治疗卒中后睡眠障碍方面有着丰富的临床经验和独到见地。本人有幸跟诊学习，获益匪浅，现将其以调和气血立论，辨证诊治卒中后失眠的中医思路整理如下，以飨读者。

脑卒中是神经系统常见病，患者可出现各种神经功能障碍。研究显示，脑卒中后患者发生睡眠障碍的几率高达77.23%[1]，其中失眠是脑卒中相关性睡眠障碍中最常见的类型，发生率为56.7%[2]，临床多见入睡难、睡眠时长缩短、易醒、多梦，甚至彻夜不眠[3]。现代医学治疗卒中后失眠以口服镇静催眠药为主，不良反应众多。与其相比，中医药医治卒中后失眠疗效更著，预后更佳[4-5]。门诊跟师学习，从气血论治该病，收效卓著。

气血论治卒中后失眠理论基础

气血理论源于《内经》，《灵枢·本藏》中说血气精神是生命的根本，气血运转正常，阴阳调和既济，精神乃形；气血失和，脏腑失调，百病丛生。气为血之帅，血为气之母，年迈体虚之人发病中风或久病耗伤气血，气虚无以保证正常血行，则脉道阻塞瘀血生成，瘀血又碍气血循行，再次加重气虚，如此循环，气血无以调和，阴阳失调，心神难安，则寝不安枕。《医方辨难大成》中说气血病变皆可导致寤寐失常。《医林改错》：“夜寐多梦是血瘀”。《丹溪心法》云人身诸多病患可因郁而生，而气血维持在平调畅达之态可使人心旷神怡、身体康健、延年益寿。《类证治裁·不寐》中指出： “不寐者，病在阳不交阴”。阴虚耗血，气血不和，阴阳失交，故眠不宁。《灵枢·平人绝谷篇》指出：“血脉和利，精神乃居”。《素问· 逆调论篇》：“阴阳气血调和顺，逆于调摄则为病”。综合中医学古籍相关经典论述可见，气血调和、阴平阳秘是维持人体的正常状态的前提，从调和气血出发论治卒中后失眠有着坚实的理论基础。

卒中后失眠的病机-气血失调、神失所司

目前医学研究尚未明确卒中后失眠的发病机制，推测可能与交感神经过度兴奋相关[6]，也可能受卒中部位、脑血流情况、血容量改变、神经分子生物学递质、卒中后致残程度、躯体化机制、社会—心理、年龄性别等多种因素影响[7]。卒中后失眠在祖国传统医学典籍中未见具体阐述，从“中风”“不寐”的病因病机论述来看，二者之间存在相关性和某些一致性。中风因“气虚身中”“营卫衰”“瘀血阻”，不寐因“气血、营卫衰少”“气道不通”等论述可见二者在病因上都与“气、血、虚、瘀、痰、火”有关。《素问·玄机原病式》中说卒中后人体气血无法畅通，致半身不遂，病早期多实证，“风、痰、瘀、火”等诸多因素可致气血运行失常，阴阳无法平衡，血瘀气滞，经脉不畅，脑髓失用，则闭目难眠。《素问·玉机真脏论》中指出若正气亏虚，外邪入侵，猝然患病，可致五内气机闭塞，脉道欠亨，形成瘀血，妨碍气血运转调和，则心神难安，辗转难眠。《景岳全书》中提出气血亏虚乃中风发病之本，患者在恢复期，乃至后遗症期，因久病气血日耗，无以濡养心神，则寝不安席。《素问·生气通天论》中述盛怒之下，阳气上逆，血随气上郁滞脑部可致陡然昏厥。中医学早有情志致病之说，卒中后患者不同程度地遗留神经功能缺损，回归社会需不懈地康复锻炼，大大降低其生活质量，长此以往难免合并焦虑、抑郁情绪，思虑繁多，重则彻夜不眠。阴阳所指若在里在表、脉象沉浮、病之寒热等皆为气血异变导致。失眠，或因阳盛不入阴或因阴虚不纳阳[8]，《素问·逆调论》中载阴阳逆不得从其道，可致寐寝不安。阴虚动风，风痰瘀阻经络，发为中风，阴不纳阳，阴阳失交，营卫不和，而致目不瞑。气血异变为阴阳失和的内在要素，亦是发病之源，遂调阴阳实质上基于调气血。综上，卒中后失眠的病因病机不外乎营卫失衡、阴阳失交、气血失调、神失所司[9]，而气血失调为其根本病机。

辨证施治，调和气血

《素问·阴阳应象大论》中论述因病施治不仅需辨明病邪在血在气，更要防止血病及气或气病及血。病变虽分脏腑、经络、表里等之分，但实际上为气血不调体现在各处的差异。调和气血，即基于“补虚泻实”的原则，通过改变血气病变所致的异常状态，复原其丰沛、畅达的理想状态，使气血协调，气和血顺，从而实现阴平阳秘、脏腑和调。

1 气滞血瘀证-行气化瘀、活血安神

证见：半身不遂，头痛肢痛，胸胁满闷，善太息，入睡困难，或多梦易醒，舌质暗红或紫暗，苔薄白，脉细涩。此证应予通在先，治则：行气化瘀、活血安神。方选血府逐瘀汤加减，行血气，调阴阳，则寐自安。病初在气，病久易瘀，血瘀既由病变化生，又可为致病诱因。血府逐瘀汤升中有降，同调血气，既行血分瘀积，又解气分郁滞，使血活气行瘀化，可愈诸病。

2 气虚血瘀证-益气活血、养心安神

证见：肢体偏瘫，绵软乏力，心悸气短，难以入睡，梦多易惊，舌紫淡，苔薄白，脉细弱或细涩。此证以补为先，治则：益气活血、养心安神。选方补阳还五汤化裁，集益气、活血、安神、通络于一身，使瘀血消散，营血流畅，脑髓得养，神明得安。方中黄芪用量较大以补脾益肺，川芎、当归、赤芍、红花、桃仁行滞活血，地龙活络通经，另加用酸枣仁、柏子仁安神养心。

3 气血两虚证-益气养血、健脾安神

证见：半身不遂，面色无华或少华，睡眠浅，易醒，纳差乏力，舌淡，苔薄，脉沉细。此证以补益全身气血为主，因“专用补气，气愈补血愈瘀”“旧血不去，阻化气机”，则需少佐活血药。方药可予归脾汤加减，以芪、参、术、草补气健脾；当归、龙眼肉补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香行气舒脾；兼加姜、枣调脾胃。全方共奉益气养血、健脾安神，气血营卫调，心脑神明安。

4 气机逆乱证-调畅气机、解郁安神

证见：偏瘫失语，口角歪斜，胁肋胀痛，性情急躁，每因情志增减变化，辗转反侧，夜不能眠，苔薄白，脉弦。情志起病，首致肝伤，疏泄无常，气机不畅，肝病及心引起的夜不能寐应以调理肝气为主[10]。故此证治则：调畅气机、解郁安神，方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡、香附、枳壳理气解郁疏肝，白芍配甘草为柔肝之经典药对，川芎行气通络。若气郁化火，舌红少津，可配菊花、枸杞、沙参滋阴清热。

5 阴虚血少证-滋阴清热、养血安神

证见：眩晕耳鸣，手足麻木，偏身不用，心烦口干，夜不得寐，舌红，少苔或无苔，脉细数。此证以调补阴气为主，方药可予天王补心丹加减，重用生地壮水以制虚火，二冬清热滋阴，当归滋阴养血，玄参凉血清热，茯苓、酸枣仁、远志、柏子仁养心，丹参清心，朱砂镇心，人参、五味子一补一敛以安心神，桔梗引诸药上行归入心经。全方共奏滋阴清热、养血安神之功，使阴阳平，气血调，则诸症愈，神机安。

病案举隅

某女，67岁，2020年12月22日初诊。主诉：睡眠困难1月余。现病史：1月前因“突发左侧肢体无力”急至外院就诊后诊断“脑梗死”，经治出院，现左侧肢体力弱，反应迟钝，康复锻炼中。自诉发病以来即有睡眠困难，辗转数小时方才入眠，且多梦易醒，醒来则无法再次入睡，曾不规律口服镇静药（具体名称无法详述），疗效欠佳，近日来诸症愈重，睡眠时长仅能维持2～3h，日间精神差，面色暗沉，胸胁满闷，叹息频频，纳食一般，二便尚可。舌暗红，可见散在瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩。西医诊断：卒中后失眠。中医诊断：不寐；证型：气滞血瘀证。治则：行气化瘀、活血安神。方药：红花10g，赤芍9g，川芎15g，桃仁10g，牛膝15g，柴胡15g，桔梗9g，茯苓15g，山药20g，茯神15g，夜交藤15g，炙甘草9g，7剂，水煎服，1 剂/d，分2次煎，每次取汁150mL。

二诊：2020年12月29日，入睡时间较前缩短，多梦易醒稍好转，可维持睡眠4h左右，醒后偶可再次入眠，反应稍迟钝，胸胁满闷较前改善，叹息减少，纳食增加，口干微渴，小便尚调，大便稍干。面色稍暗，舌质暗红，瘀斑瘀点明显减少，苔薄白，脉细涩。前方去红花、赤芍，加生地9g，当归12g，益智仁10g，石菖蒲10g，服法同前，继予 7 剂。

三诊：2021年1月5日，患者诉约0.5～1h内即可入睡，梦少，中途不易醒，无胸闷不适，反应较前灵敏，日间精神良好，康复锻炼顺利，口干好转，纳食可，二便调。舌稍暗，苔薄白，脉细。前方继服 7剂。2周后随访，睡眠状况与常人无异，诸症已愈。

按：患者中风后气血运行不畅，阴阳失衡，经脉阻滞，脑脉不通，而见左侧肢体力弱，反应迟钝；气滞郁久而瘀，络脉失和，脑髓失养，神失所司，则见胸胁满闷，频频叹息，入睡困难，多梦易醒等。面色暗沉，舌暗红，可见散在瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩，均乃血瘀之象。四诊合参，辨证气滞血瘀证，治以行气化瘀、活血安神。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，其中川芎为“血中之气药”，可通达气血，现代研究显示具有调节神经系统和心脑血管系统的作用[11]；桔梗与牛膝配伍，一气一血，一上一下，升降有度，为调和气血的经典配伍；柴胡配桔梗，行气除滞，效力非常；茯苓、山药皆为药性平和之品，可扶正健脾以固本；茯神、夜交藤养心安神；炙甘草益气养心、安神定悸，兼能调和诸药。二诊入睡时间缩短，睡眠时长增加，诸症减轻，但仍反应迟钝，兼见口干微渴，大便稍干，予原方去红花、赤芍，加生地、当归、益智仁、石菖蒲，其中当归、生地养血益阴，以防过用活血药而耗血伤阴；益智仁填精益髓；石菖蒲化痰开窍，宁心益智，亦可引诸药直达心脉。三诊，诸症向愈，效不更方。

结 语

《黄帝内经》曰：“治病必求其本”。吾师在总结历代医家对中风及不寐的理论基础上，结合多年临床诊疗经验，提出气血失调、神失所司为卒中后失眠的根本病机，疏其气血、令其调达应贯穿于疾病治疗的始终，并谨守“整体观念、辨证论治”的思想，强调个体化治疗，兼顾全身症状，紧扣病机，遣方用药，随症加减，注重精神调摄，使得气血调，五脏安，阴阳平，不寐自愈。