中医辨治久咳思路

王春宇，吴颂良

江油市中医医院，四川江油 621700

久咳往往寒热交错，内外合邪，虚实夹杂，难取速效，甚至半数以上被非呼吸专业医师误诊为“支气管炎”，治疗效果欠佳［1］。笔者治疗久咳，采取衷中参西的方法，辨病与辨证相结合，多数患者均能应手取效。现不揣浅陋，将个人临证心得介绍如下。

1 风邪伏肺证

症见：咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咳痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热症状，外感常诱发咳嗽加重或复发，舌淡红，苔薄白。治以疏风宣肺，止咳化痰［2-3］。《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》（以下简称《指南》）推荐使用晁恩祥教授苏黄止咳汤或《太平惠民和剂局方》三拗汤合《医学心悟》止嗽散加减。笔者临床多采用自拟宁肺止咳汤加减治疗，药物组成：麻黄10 g，杏仁15 g，前胡15 g，黄芩15 g，浙贝母20 g，紫菀30 g，百部15 g，款冬花20 g，桔梗15 g，牛蒡子15 g，旋覆花15 g，白芍15 g，甘草6 g。加减：痉挛性咳嗽加全蝎6 g，以熄风止痉，风熄则痉止；胸闷喘憋加瓜蒌皮20 g，薤白15 g，法半夏15 g，以宽胸散结；喘且喉间痰鸣加射干15 g，紫苏子15 g，桑白皮30 g，以消痰定喘；过敏诱发者加蝉蜕10 g，紫草30 g，以凉血疏风脱敏。

处方来源及方解：该方实则为四川省名中医陈天然治疗久咳验方麻杏前胡饮［4］及《太平惠民和剂局方》金沸草散化裁。以上两方，单独辨证使用治疗咳嗽即可获得较好疗效，笔者临证常合而用之，疗效明显。麻杏前胡饮系陈氏家传秘方，临床治疗久咳疗效确切，考金沸草散功效为发散风寒，化痰止咳。清代陈修园在《医学从众录》上有言：“轻者六安煎，重则金沸草散。”乐山名医江尔逊认为，“金沸草散诸药皆可损益，唯旋覆花、芍药、甘草三味不可挪移。”［5］笔者学习江老理论，临床用及金沸草散多取如上三味。方中麻黄为君，《神农本草经》谓麻黄能“发汗出表，去邪热气，止咳逆上气……”作为最重要的宣肺平喘药被历代医家所推崇。臣以杏仁、前胡宣降肺气，止咳化痰，紫菀、百部、浙贝母、款冬花、牛蒡子。诸药合用，利咽止咳、平喘化痰，黄芩泻肺火兼制约麻黄发散有余及温燥之弊，芍药甘草汤收敛肺气、缓急止痉，金沸草肃肺降胃，桔梗利咽止咳且为舟楫之剂，均为佐使。

按语：《诸病源候论》有云：“十种咳嗽，风咳为首……”近年来，“风咳”逐渐被学术界认知并接纳，晁恩祥教授认为，这类咳嗽寒热之证不突出、寒热之象较平和，但有急迫、挛急、突发突止的表现，治疗上可予“疏风宣肺、缓急止咳利咽”之法［6］。宁肺止嗽汤所用药物与晁恩祥教授苏黄止咳汤有不少重叠之处，与晁教授所倡治法吻合，痉挛性咳嗽加全蝎，过敏诱发者加蝉蜕，均取虫类药物可搜风走络，风熄则痉解之意［7］。

2 风痰恋肺证

症见：咳嗽、咽痒、鼻塞或有鼻涕、鼻后滴流感、频繁清嗓、咽喉黏液附着或有异物感，舌苔薄或腻，脉细或滑。治以疏风宣肺，利咽化痰。该型咳嗽治法《指南》无具体推荐，笔者临证多用总方六味汤合苍耳子散加味，具体用药如下：荆芥15 g，防风15 g，薄荷15 g，桔梗15 g，僵蚕15 g，射干15 g，牛蒡子15 g，苍耳子15 g，辛夷15 g，白芷15 g，紫菀30 g，百部15 g，枇杷叶15 g，甘草6 g。加减：咳甚或鼻塞声重去防风，加麻黄10 g，杏仁15 g，以加强宣肺止咳之力；痉挛性咳嗽加钩藤15 g，全蝎6 g，以熄风解痉；舌红口干或咽痛痰黄加黄芩15 g，以清肺热；清嗓或咽部异物感重者加法半夏15 g，厚朴15 g，以降气化痰。

处方来源及方解：总方六味汤首见于清代医家张宗良所撰喉科专著《喉科指掌》，原书载：“漱咽喉七十二症总方六味汤：治一切咽喉，不论红白，初起之时，漱一服可愈。”［8］现代中医耳鼻喉科大家干祖望老先生曾盛赞此方：“组方严密，取药规范，疗效稳定，不愧为咽喉科自己的方剂。”苍耳子散出自《普济方》，为治疗风邪上攻之鼻渊专方。方中桔梗、甘草、射干、牛蒡子利咽解毒，荆芥、薄荷、防风疏散风邪，妙在僵蚕一味，祛风痰而散结毒，清朝程瘦樵《喉科经验秘传》言：“凡喉证之生，属痰、属风、属热，多因郁火而兼热毒，大要去风痰，解热，开郁为极紧要”“咽喉病风热上壅，脉弦而数，治以先去风痰，后消热毒”［9］，深刻揭示了喉科疾病风、痰、热为患的病机特点。有此两方治其本，再取止嗽散主药紫菀、百部止咳化痰治其标，枇杷叶降气止咳，甘草调和诸药，鼻、喉同治，切中病机。

按语：本病临床表现既有鼻症（鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等），又有咽喉受累的症状（咽痒不适、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉等），同时还有咳嗽或咯痰的主要表现，由于病邪性质的不同、侵袭部位的侧重以及病理演变的不同，临床也可出现明显鼻症、鼻咽（喉）同病、或咽喉症较著等不同表现，但总不离风痰恋肺、鼻窍不利、咽喉不畅、肺气失宣之关键病机［10］。而笔者这种“上、下气道同治”的观点也正与2001年世界卫生组织提出的“同一气道同一疾病”的观点相吻合［11］。

3 风邪袭肺证

症见：咳嗽剧烈，痰多，喉间痰声辘辘，听诊双肺啰音长久不消，可有低热或午后低热，体温一般在38°以下，病程大多在十几天到一、二个月，用多种抗生素和止咳药无效。治以疏风宣肺，化痰止咳，该型咳嗽《指南》推荐使用《医学心悟》止嗽散加《究原方》玉屏风散。所不同者，笔者所列该型咳嗽治法一是限定于《指南》中的“湿咳”，二是该型咳嗽治法尤宜于小儿。方用《杏林集叶》前胡止嗽汤［12］，具体用药如下：荆芥10 g，白前15 g，桔梗15 g，紫菀15 g，陈皮15 g，百部15 g，天竺黄15 g，浙贝母20 g，全瓜蒌30 g，前胡15 g，杏仁15 g，枇杷叶15 g，芦根30 g，甘草6 g。此为成人量，小儿用量酌减。服用方法：1岁以下5～10 mL，2岁40 mL、3岁60 mL、4岁80 mL、5岁100 mL、6岁120 mL、7岁150 mL，均为每日3次，若患儿发热可每日服用4次。原书加减法：午后低热不退，可加桑白皮、地骨皮、白薇、鳖甲；外感风邪较重可加防风，喘者可去荆芥用麻黄，若为小儿可去味苦之百部。笔者随证加减法：咽痒者用橘红易陈皮；痰多者加冬瓜仁、薏苡仁；小儿咳嗽纳差者加鸡矢藤、隔山撬或常规加焦山楂、焦神曲；积食者合保和丸；小儿发热咽痛，伴腹胀、呕吐，食欲不振者合半夏厚朴汤；食欲极差加白豆蔻；服药喜呕者加旋覆花。

处方来源及方解：前胡止嗽汤出自民间中医郭永来《杏林集叶》，原书治疗急性支气管炎、肺炎等治疗不及时或失治、误治而导致的长期咳嗽不愈。本方由止嗽散加味而成，方中紫菀、百部为君，性温而不热，润而不腻，皆可止咳化痰；桔梗味苦辛而性平，善于开宣肺气；白前味苦甘性平，长于降气化痰，两者协同，一宣一降，以复肺气之宣降，增强君药止咳化痰之力；枇杷叶，《滇南本草》谓其：“性微寒，味苦辛，功能止咳嗽，消痰定喘，能断痰丝，化顽痰，散吼哮，止气促”；《本草纲目》谓瓜蒌：“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，消痈肿疮毒”；《本草纲目》谓天竺黄：“气味功用与竹沥同，而无寒滑之性”，上五味共为臣药。荆芥味辛而微温，疏风解表，以祛在表之余邪。陈皮理气化痰，均为佐药。甘草调和诸药，合桔梗利咽止咳。《医学衷中参西录》曰芦根：“其性凉，能清肺热，中空，能理肺气”，《本草图苑》曰：“芦根清泻肺热，兼能利尿，可导热毒从小便出……”是为佐使之用。

按语：笔者临床上经常遇到小儿患者就诊时多经西医抗感染、激素或解痉平喘药雾化、或口服止咳药治疗，就诊时咳嗽，喉间痰鸣有声，多伴纳差，甚者呕吐，大便臭秽。笔者早期常用保和丸为基础方加减，后期则常用本方加鸡矢藤、隔山撬或联合保和丸治疗，常可取得满意疗效。咽痒者用橘红易陈皮系受近代中医泰斗岳美中锄云止咳汤加减法启发，岳美中在该方加减时有言：“咳嗽喉部瘙痒者必用橘红”［13］。白豆蔻可化湿行气，温中止呕，开胃消食，考《魏氏家藏方》太仓丸即是用白豆蔻加砂仁、陈皮、丁香组成，主治气膈脾胃，全不进食，用于小儿咳嗽夹滞、夹痰者。

4 正虚邪恋证

症见：咳嗽，胸胁苦满，往来寒热，恶寒或背心冷、或有低热，口干或口苦，心烦喜呕，舌红苔薄白或薄黄，脉弦或左寸脉浮。治以和解少阳，疏风宣肺。方以小柴胡汤加减，具体用药如下：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，太子参15 g（气虚不重者用南沙参），细辛6 g，防风15 g，薄荷15 g，桔梗15 g，前胡15 g，杏仁15 g，炙甘草6 g。加减：素有肺寒留饮者加五味子10 g，干姜10 g温肺止咳；咳甚或兼喘者加麻黄10 g，地龙15 g，款冬花20 g；热重便干者黄芩可用至30 g；低热者柴胡加量用至24 g。

处方来源及方解：《伤寒论》小柴胡汤本为治疗伤寒少阳证、热入血室及黄疸、疟疾以及内伤杂病而见少阳证者，因能和解表里、调和阴阳、调节升降，用其治疗多种疾病疗效显著。某些感染后咳嗽患者经过西药抗生素、中药止咳糖浆等治疗后，发热、头痛、全身不适等症状已得到控制，但仍有微恶风寒、背心冷、往来寒热、口干或口苦、鼻塞声重、咳嗽有痰或干咳无痰、寸脉浮等症，此为邪正相争，病在半表半里，笔者导师四川省名医杨仁旭教授擅用上方加减治疗感染后咳嗽［14］，而同为四川省名医的景洪贵教授则喜用本方加减治疗哮喘［15］，笔者验之于临床，屡用屡效。方中柴胡、黄芩清解少阳，疏利肝胆，柴胡主升，半夏主降，一升一降，三焦气机得畅，桔梗利咽，细辛温肺化饮，防风、薄荷疏风散邪，杏仁、前胡宣降肺气、止咳化痰，太子参、炙甘草扶正祛邪。

按语：教科书上咳嗽分类多宗张景岳分为内伤和外感两端，但病邪在“半表半里”部位则论述较少。此类咳嗽即陈无择咳嗽分类中的不内外因，此时邪气不能长驱直入，正气亦不能祛邪外出，正邪交争，相持不下，肺气上逆，咳嗽乃发。邪在少阳，禁汗吐下，唯治以“和”［16］。宋代许叔微在《伤寒百证歌》中有“小柴胡治咳值千金”的评价，唐宗海《血证论》有言：“五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃关于肺，滋有一方，可以统治肺胃，则莫如小柴胡汤……”［17］陈修园《医学实在易》曰：“余临证以来，每见咳嗽百药不效者，屏去杂书之条绪纷繁，而觅出一条生路，止于《伤寒论》得之治法，《伤寒论》云：‘上焦得通，津液得下，胃气因和’三句，是金针之度，盖风寒之邪，挟津液而上聚于膈中，以致咳嗽不愈，小柴胡汤，余取上焦得通三句，借之劳伤咳嗽，往往获效。”《伤寒论》第98条：“伤寒五六日……或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤的主要功效是和解少阳，祛邪扶正，和胃降逆，采用本方治疗感染后咳嗽既可扶已伤之正气，又可防邪气进一步入里，久咳和顽固性咳嗽应用此方常可取得较好的疗效［18］。

5 肝郁脾虚证

此类咳嗽多见于女性患者。症见：咳嗽，心情抑郁，两胁作痛，神疲食少，口燥咽干或口苦，咳嗽与情绪激动有关，舌苔薄黄，脉弦。治以：疏肝解郁，止咳化痰，方以逍遥散加味，具体用药如下：柴胡15 g，薄荷15 g，白芍15 g，当归15 g，白术15 g，茯苓15 g，杏仁15 g，桑叶30 g，瓜蒌皮20 g，款冬花15 g，前胡15 g，百部15 g，炙甘草6 g。加减：郁热重加牡丹皮15 g，栀子15 g，胸闷、胸痛加郁金15 g，丝瓜络15 g，以行气解郁、宽胸理气；呛咳痰中带血加桑白皮15 g，地骨皮15 g，仙鹤草30 g，茜草15 g，或用咳血方；失眠加合欢皮30 g，夜交藤30 g；痰黏难咯加海浮石30 g，知母15 g，浙贝母15 g；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参15 g，麦冬15 g；咽痒加蝉蜕10 g，僵蚕10 g；咽痛加金银花15 g，黄芩15 g；咽部有痰咯之不出；咽之不下加紫苏子15 g，厚朴15 g，法半夏15 g；汗多加浮小麦30 g；咳嗽气急明显加白芍15 g，五味子10 g，白果10 g。

处方来源及方解：逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，功可疏肝解郁，养血健脾。不少女性甚至男性患者，郁郁寡欢，抑或性情急躁易怒，每因情绪激动诱发咳嗽，此类咳嗽若不注意情志致病因素调理，往往收效甚微。其实该型咳嗽《素问·咳论》早有描述：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”龚廷贤《万病回春》中有云：“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝。”至于治法，何梦瑶指出：“肝咳无痰，不得志之人多有之，用苦桔开之，逍遥散更妙”。

方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达为君药；当归养血和血，白芍养血敛阴、柔肝缓急共为臣药；白术、茯苓、甘草健脾益气，既能实土以御木辱，且使营血生化有源，共为佐药；妙在薄荷一味，可疏散郁遏之气，透达肝经郁热；加前胡可治咳嗽，升降肝气、瓜蒌皮降气化痰，利气宽胸；桑叶本可平抑肝阳，再加杏仁、款冬花、百部则共奏清宣燥热，宣利肺气，润燥止咳之功。

6 小结

《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”笔者在临床上深刻体会到久咳病因复杂，病机兼夹不一，临床治疗辨证论治非常重要，切忌见咳止咳，临证时务必灵活变通，紧紧抓住引起咳嗽发作的病因辨证论治，有的放矢方可取效。《医学心悟》载：“经云：微寒微咳，咳嗽之因，属于风寒者，十居其九”“寒”在咳嗽、久咳、顽固性咳嗽发生、发展及演变过程中发挥了重要作用［19］，但也不能以偏概全，临床上既要注重“寒邪、风邪”在久咳中的作用，同时也要兼顾脾、肝、肾三脏的调治，祛风散寒同时还要考虑久咳入络。比如久咳不愈者要注意排查鼻、喉的异常；情志不遂导致久咳者又当治肝、缓肝甚至抑肝［20］；劳累致咳者当加补益肺肾药或培土生金；久咳入络导致的频咳、痉咳，又需用虫类通络之品，酌选全蝎、僵蚕、地龙三药；若咳引胸痛或胁痛，又酌加降气祛痰之品，如杏仁、枇杷叶、旋覆花、冬瓜仁、薏苡仁等［21］。此外，痰的性质，咳声的深、浅、大、小、清、浊、缓、急，舌脉的异常，咳嗽发作的时间亦当审详。正所谓：观其脉证，知犯何逆，随证治之，不治咳中有治咳之道存焉。