张葆青运用正阳汤治疗小儿发声性抽动障碍经验*

孙欣妍，何 显，吕晶华，张 恒，张葆青

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

抽动障碍（tic disorder，TD）是一种慢性神经障碍性疾病，是以反复、突发、快速、重复为主要特征的一个或多个部位的不自主的非节律性运动抽动和（或）发声抽动。常发病于学龄期及学龄前儿童。临床常见运动性抽动、发声性抽动及感觉性抽动。其中，发声性抽动发作部位较为局限，咽喉是发声性抽动的主要定位区。至今该病的发病原因尚不明晰，最新研究结果显示，与生物学因素（包括遗传因素、免疫因素、神经生化因素等）、精神心理因素（包括家庭氛围、教育方式）等相关[1]。目前对于TD的药物治疗包括多巴胺受体阻滞剂、α2受体激动剂、抗癫痫药物、抗精神病类药物、肉毒杆菌毒素注射剂等[2]，但仍存在着副作用大、疗程长、停药后易复发等问题，且药物仅能减少25%～50%的抽动症状[3]。中医药在减缓或控制症状、减少复发率等方面疗效确切，不良反应较少[4]，展现出广阔的发展前景。

张葆青（以下简称张师）系山东省中医院主任医师、第3批山东省老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医药专家，30余年致力于中医儿科临床、科研及教学，对小儿神经精神心理疾病的中医药诊疗别具只眼。笔者有幸师从张师感触颇深，现将张师运用正阳汤治疗小儿发声性抽动障碍的经验总结如下。

1 病因病机

抽动障碍作为一个近代被逐渐重视的疾病，古籍中并无明确记载，但对类似症状的描述较多。如《素问·至真要大论篇》中阐述：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸转反戾，皆属于热”。宋代钱乙《小儿药证直诀·肝风有甚》也提到，无论新病或是久病，都可触动肝风，且目属肝，故风动上可牵引至头目，出现头面部症状。另外，诸如“肝风证”“瘛疭”“慢惊风”“筋惕肉瞤”“胞轮振跳”等病症的论述也与本病相关。张师认为，发声性抽动障碍主要病因在肝，常累及他脏，与脾、肺、肾都有关联，但与肝、脾、肺三脏的关系更为密切。

1.1 病位在肝，主因为风 小儿为“稚阴稚阳”之体，形气未充、脏腑娇嫩、神气怯弱，易感外邪，从而导致脏腑生理功能失调，《素问·骨空论篇》云：“风者百病之始也。”且小儿肝常有余，风气通于肝，外风行于内，肝失藏血，则致血虚生风。肝失疏泄，则易郁而化热，热极生风，风阳鼓动，故发为风病。内外风同时侵袭，风性主动，肝主筋，故肝风之症多以筋肉瞤动为特点。故《小儿药证直诀·脉证治法·急惊》曰：“伤风兼肝则发搐烦闷。”咽喉筋肉抽动则出现发声症状。

1.2 与脾关系密切 小儿饮食不节，平素偏食肥甘厚味，《存斋医话稿·卷一·十五则》中说到，肉类有助火生痰之效，可在体内生风动气，多食常弊大于利。或小儿脾常不足，脾失健运，津液输布失常，水湿停于内，日久凝聚成痰，阻滞脏腑经脉，影响脏腑正常生理功能，导致气机的升降功能失常，上扰清窍而致抽动。咽喉为脾胃之门户，脾主运化水谷精微，上可滋养咽喉。痰浊内蕴，阻于咽喉，可致喉中异声、喉间痰鸣。诸上因素，常可互相影响而致病。痰湿性黏腻，也导致此病具有病程较长、缠绵难愈、易反复发作的特点。

1.3 与肺相关 中医学理论认为，“外风易引动内风”，“病久皆有气机郁滞不畅”，而小儿摇头、耸肩等症状均似欲发泄以求畅达。口鼻为肺之门户，肺气郁闭则可致喉中发声。热邪袭肺，热灼津液，炼液成痰，痰热互结，热盛动风也可致病。故可以用“调肺”之法来求得息外风、平内风[5]。肺为娇脏，易受外邪，外邪入里易化肺热，且木火也可刑金，肺热上犯咽喉，可致咽干咽痒等症，故部分患儿表现为干咳、清嗓子、口出秽语等症状。

2 正阳汤应用

正阳汤出自《三因极一病证方论·卷之五·六气时行民病证治》，关于此方，书中云：“治子午之岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉，病者关节禁固，腰痛，气郁热，小便淋，目赤心痛，寒热更作，咳喘；或鼻鼽，嗌咽吐饮，发黄瘅，喘，甚则连小腹而作寒中，悉主之。”热病生于上，清病生于下，出现典型的上热下虚的正阳汤证。小儿有“肝常有余，脾常不足”的生理特点。小儿脾胃虚弱，运化功能尚不完善，阴血难生，则致阳亢，肝亢易生风。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》云：“见肝之病，知肝传脾”。肝火亢盛，反克脾土，加重脾虚。两者可相互为病。肝主疏泄，调畅气机，肝亢可致“左升太过，右降不及”，木火刑金，肺金受灼，可致肺热气逆。金运太过，又在泉之气为阳明燥金，肺脏更易受邪，且司天之气为少阴君火，火克肺金，更加重肺脏受邪[6]。肝火肺热则均可出现烦躁、脾气急躁之“气郁热”之症。肺开窍于鼻，肺中热盛可致鼻鼽。邪热致肺气郁闭，则出现喉中发声的气逆表现。热盛动风，也可出现摇头、眨眼等抽动症状。清病生于下，轻者可见舌体胖大、大便稀溏，重者可见小腹冷痛之脾虚之象，甚至有些小儿出现鼓肚的症状。张师认为，以喉中发声为主症的抽动障碍多为肺热所致，再合肝亢、脾虚之证正符合正阳汤证。故张师总结出以“肝脾不调，木盛金燥”为主要病机的发声性抽动的治疗方案，选择地支方“正阳汤”为主方。

2.1 基础方药分析 正阳汤方药组成为白薇、芍药、玄参、炙桑白皮、川芎、当归、旋覆花、炙甘草、生姜各半两。清代医家缪问在《宋陈无择三因司天方》中释义此方言:“少阴司天之岁，经谓热病生于上，清病生于下，水火寒热，持于气交。民病咳血，溢血，泄，目赤，心痛等症，寒热交争之岁也。夫热为火性，寒属金体，用药之权，当辛温以和其寒，酸苦以泄其热，不致偏寒偏热，斯为得耳。”方中玄参苦寒以清热解毒降火；当归、川芎主血证，当归补血入肝、脾经，正可调和肝脾，川芎入肝经，活血兼祛风；桑白皮甘寒入肺，泻肺经之热，有降气之功；芍药酸以平肝；旋覆花消痰、行气以降肺气；白薇和寒热，维持上下；再加生姜，味辛入肺，肺得所胜，则气机通畅，入脾可畅脾胃；甘草补脾益气，兼调和诸药。药药相合，正可治肺经热盛，肝脾不调之证。

2.2 随症加减 张师以“正阳汤”为方底，常据患儿症状之不同而随症加减。伴眨眼者，常加密蒙花、谷精草、青葙子清肝泻热明目；四肢及肩颈不舒者，常加葛根解肌祛风止痉；因鼻中不适而耸鼻者，加白芷、辛夷、藁本通窍；咽喉不利者，加桔梗、蝉蜕利咽；若再加下肢动作，常加牛膝；现代临床及研究结果[7-9]表明，抽动障碍的发生发展与反复呼吸道感染也有密切关系，故张师常加用绵马贯众、炙淫羊藿预防呼吸道感染[10]。

3 医案举隅

患儿，男，10岁，2020年12月29日初诊。主诉：喉中发声近1年，加重伴眨眼1周。患儿自1年前感冒后出现眨眼、扭脖子，于山东省某医院行颅脑核磁、脑电图、生化等多项检查未见明显异常，未予治疗。1周前因课业增多，症状加重，发声次频，声响，于情绪紧张及思考时发作明显。平素急躁易怒，纳少，偏食、挑食，睡眠可，小便调，大便稀溏，一二日一行。舌质红，舌苔白厚，脉弦数。诊断：抽动障碍；辨证：肝风证（肝脾不调证）。治以平肝息风，健脾泻肺，予正阳汤加减。处方：旋覆花12 g（包煎），白薇9 g，柴胡9 g，桑白皮12 g，桂枝9 g，炒白芍12 g，葛根18 g，密蒙花12 g，谷精草12 g，蝉蜕9 g，羌活9 g，防风12 g，甘草6 g。12剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2诊：2020年1月11日。发声发作间隔延长，音量减小，时眨眼，仍在紧张及思考时症状明显，仍有急躁易怒。近日偶有鼻衄，色暗红，量较少，纳眠可，二便调。舌质红，舌苔白腻，脉弦滑。处方：上方去桂枝、羌活、葛根，加焦栀子9 g，川芎9 g，当归12 g。12剂，1剂/d，煎服法同前。

3诊：2020年1月25日。发声、眨眼症状明显减轻，时有急躁易怒，自觉眼干眼涩，未见鼻衄，纳眠可，二便调。舌质红，舌苔白厚，脉弦滑。处方：2诊处方去白薇，加油松节9 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。

4诊：2020年2月11日。发声、眨眼症状基本消失，脾气较前改善明显，纳眠可，二便调。舌质红，舌苔白，脉滑。处方：3诊处方加酒乌梢蛇9 g。6剂，1剂/d，煎服法同前。后随诊1个月未见复发。

按语：本案为发声性抽动障碍的患儿，此类患儿多因脏腑娇嫩，易受外风，加之肝气有余，肝盛阳亢，木火刑金则肺气郁闭，肺热上攻，则致喉间发声、咽红等；肝风内生，外风引动内风则兼见眨眼、摇头等“风证”，肝火上炎则烦躁易怒；小儿脾气虚弱加之肝旺克脾，导致便溏等脾虚症状明显。该患儿肝风之抽动症状明显，且急躁易怒，后发鼻衄，上见热象明显，但下见大便稀溏之脾虚之象。喉间发声类为“咳喘”之气逆之象。症状与“上有热病，下见清病”之正阳汤证相符，故方选“正阳汤”平肝息风，调和肝脾。方中旋覆花降气消痰，桑白皮清泻肺热，白薇和上下寒热，密蒙花、谷精草清肝明目，柴胡平肝解郁，取桂枝、葛根解肌之效以柔颈，蝉蜕既可祛风又可利咽，羌活、防风祛风止痉。2诊时加川芎、当归增强调和肝脾之效；因眨眼、扭脖子之“风证”见轻，故去桂枝、羌活、葛根；患儿脾气未见明显和缓，故加焦栀子泻火除烦。3诊因患儿病程较长，病渐入络，故加油松节祛风加以通络，患儿寒相渐消，故去白薇。4诊时加酒乌梢蛇加强祛风止痉通络功效。

4 总结

抽动障碍本身病因病机复杂，治疗困难，中医治疗在减少副作用及复发率的同时也有不错的疗效。临床应用运气方不应拘泥于运气，而是要以运气的病机理论为基础，从疾病本身的病机入手辨证运用，若病机相符，则可不论年份使用。本案患儿在辛丑年初继用正阳汤也取得了不错的疗效。虽然本病医家多从“肝”论治，对肢体抽动的患儿疗效甚佳，但对部分以发声或头面部动作为主症的抽动收效甚微。张师巧妙地从“肝、脾、肺”三脏入手，主清肺热，疏肺气，加之补脾，兼顾平肝，调节肝、脾、肺三脏的关系，使其达到平衡状态，病自祛除，对以发声为主证之抽动障碍疗效甚佳。临床大部分医家常从“肝”论治此病，如周正[11]、吴旭[12]；也有部分医家从“肺”论治，如马融[13]、刘弼臣[14]以风邪犯肺为病因，外风引动内风致肝失疏泄为病机论治。张师却主张内风为主因，木火刑金兼肝脾不调为病机，为发声性抽动障碍的临床诊疗提供了新思路。然而，目前对于本方治疗发声性抽动障碍的作用机制尚未完全明确，仍需进一步研究。